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1、广东疫情概况,截止2015年2月25日广东62例，其中广州市5例，死亡4例，其中1例是双胎孕妇。全省死亡率30%；广州市死亡率80%广东病例数及死亡率均排全国第一。死亡数去年；死亡率去年；流行区域扩大。,1,存在问题,暗访：9家卫生站无配备奥司他韦 有些资深医生不懂不懂如何使用奥司他韦 有些大医院奥司他韦使用率也很低 有些医院奥司他韦只用来摆设，没有使用（我院2015年奥司他韦使用情况：奥司他韦囊肿0粒，奥司他韦颗粒10小包）,1110市场政策：1天1清洁；1周1消毒；1月1休市，0存栏,医疗机构应对,H7N9应对重点概述,诊疗方案的学习；落实预检分诊制度；保障发热门诊正常运行；不明原因肺炎报
2、告与采用送检；人H7N9禽流感病例诊断与网络报告；医护人员防护与院内感染控制。,3个重要文件,学习三个重要的技术文件 人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第一版）人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）,人H7N9禽流感病例的发现、诊断与报告,临床技术要求1：早发现，早报告,接诊时需高度关注的病例具备流行病学史的流感样病例（38，咽痛或咳嗽者）主动询问病史，发病前1周内与活禽接触史。注意曾经到过市场或吃食过禽类者的ILI病例高危人群从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工等人员有基础病的长者需排查流感、人禽流感的肺炎病例疑似和确诊
3、病例依据：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,临床问诊与检查,规范预检分诊-测量体温临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。病例就诊时，应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史,询问的重点内容,发热询问流行病学史病人发病前是否有外出史（如是否到过鼠疫疫区？SARS疫区？禽流感疫区？）？病人是否有明确同类病人接触史或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？病人发病前是否接触野生动物？禽鸟类？是否属于野生动物或禽鸟类从业人员（饲养、贩卖、屠宰、加工野生动物或禽鸟类的人员，兽医，捕杀、处理病
4、、死禽及疫点消毒的人员等）？病人是否为可能暴露于禽流感或SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事SARS或禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？,病例的发现与报告流程,临床医生怀疑不明原因肺炎病例，立即报告医院内相关部门，12h内组织医院专家组进行会诊；会诊后不能明确诊断的，立即按“不明原因肺炎”进行网络直报。网络直报前，请电话告知区CDC。,不明原因肺炎报告,临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。特殊关注对象传染性、聚集性或特殊职业暴露；重症、抗生素疗效不好；具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者 如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得
5、了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断。,人感染H7N9禽流感病毒诊疗标准,人感染H7N9禽流感诊疗方案（第2版）。潜伏期7天；一般表现：流感样症状，重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。血象：WBC低或正常。,明确几个概念,住院肺炎、重症肺炎病例属于监测概念，无网报要求，但接受H5/H7禽流感病毒感染排查 需要统计排查数据，因此送样时要报告病例基本情况 不明原因肺炎病例、H7N9疑似病例和确诊病例法定报告；排查，现场处置；严格执行国家标准，网络直报
6、,病例定义,不明原因肺炎（同时具备以下4条）发热（腋下体温38）具有肺炎的影像学特征发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经规范抗菌药物治疗3-5天（参照中华医学会呼吸病学分会分布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”，详见附件2），病情无明显改善或呈进行性加重,院内诊断与报告流程,奥司他韦治疗,诊断程序路线图,奥司他韦抗病毒治疗大人:75mg,bid小孩:40kg,75mg;bid,临床技术要求2：及时采样、送检,前述高度关注病例，及时采样送检上呼吸道标本如咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液下呼吸道标本如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本应当尽量采集发病早期的呼吸道
7、标本（尤其是下呼吸道标本）呼吸道标本每份不少于3ml每份分为3管，每管不少于1ml操作时严格生物安全下进行尽快送检：广州市CDC,22,临床技术要求3：及早正确使用神经氨酸酶抑制剂（达菲）,各地卫生部门、医疗机构应有贮备省卫生厅组织制定的广东省医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引（试行）下列人群应考虑达菲等对有需要的流感等患者；疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；明显流感样症状及有相关暴露史者对高热伴流感样症状且外周血白细胞降低或正常的病例，可考虑使用密切接触者预防性服药,23,病例报告与响应,原则上按乙类管理疑似病例：不进行网络报告鼓励各医疗机构送样排查确诊病例：诊断后24小时内进行网络直报
8、各地首例需经省CDC复核，后续病例需经当地确诊或省CDC复核才能报告事件报告：每例H7N9病例确诊后都要报告突发公共卫生事件，事件级别定为未分级，并及时上传附件,24,密切接触者的追踪与管理,1、密切接触者定义（1）诊治疑似或确诊病例过程中未采取防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；（2）在疑似或确诊病例发病后至隔离治疗期间，有过共同生活或其他近距离接触情形的人员;（3）经现场调查人员判断符合条件的其他人员,密切接触者的追踪与管理,2、由区卫生局组织对密切接触者进行追踪和管理，对密切接触者实行医学观察/健康随访，不限制其活动，每日晨、晚各1次测体温并了解是否出现急性呼吸道感染症状。一旦出现发热
9、（腋下体温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断、报告及治疗。3、采集所有密切接触者双份血清标本（开始实施医学观察时和间隔2-4周后），当密切接触者出现急性呼吸道症状时还要采集咽拭子，送当地国家级流感网络实验室进行检测。4、医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后7天。,市定点收治医院,广州医学院第一附属医院、广州市第八人民医院、广州市妇女儿童医疗中心（负责越秀区、荔湾区、天河区、海珠区、白云区、黄埔区）萝岗区 中山大学附属第三医院岭南医院番禺区 番禺区中心医院南沙区 南沙中心医院花都区 花都区人民医院增城市 增城市人民医院从化市 从化市中心医
10、院,省定点医院（广州）,广州医学院第一附属医院省人民医院省第二人民医院中山大学附属第一医院省级儿童定点收治医院省妇幼保健院广州市妇女儿童医疗中心,H7N9样本采集与送检,采样排查,采样对象：不明原因肺炎病例（目前请重点关注有禽鸟接触史的病例）不能用其他病原解释的重症肺炎病例和死亡病例！目前若无充足证据，请勿采集门诊病例标本，采样前请接诊医生甄别检测指征。,标本种类,病原检测是目前采用的常规检测方法PCR方法测核酸，病毒分离、抗原检测；呼吸道标本：咽拭子、鼻拭子、呼吸道灌洗液、呼吸道提取物、肺组织。目前我市仅能开展H7N9病毒核酸检测，尚无法开展病毒分离。关于采血的问题流感的血清学监测只能做回顾
11、性调查用，临床排查不接受血液标本。禽流感、SARS、新型冠状病毒的回顾性诊断可采集急性期、恢复期的双份血清，用于检测抗体水平变化！若考虑上述疾病可留双份血，但优先考虑呼吸道标本！,样本检测流程,不明原因肺炎病例标本检测：收到不明原因肺炎标本后，一般会在12小时内进行标本处理和核酸检测。检测流程为先进行甲型通用引物检测，若阳性，则进行甲型H1N1流感病毒，季节性H3N2流感，A（H5）、A(H7N9)亚型流感病毒的检测。,1.标本采集要求,最好在用药前采集无菌操作，避免污染做好个人防护一般要求立即送检信息完整,咽拭子标本,血清标本,2.采样器具,3.呼吸道样本种类,样本种类：上呼吸道标本包括咽拭
12、子、鼻咽抽取物下呼吸道标本包括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本。,4.临床样本收集的注意事项 1.操作要细心，严防标本间交叉污染，要做好自我保护2.采集禽流感疑似病人的标本，最好采集下呼吸道吸取物3.采集标本要有一定力度（需要采到人体组织！）4.标本采集后应迅速放冰上或者48 保存，因为流感病毒对热很敏感；5.标本管标识明确：医院名称，标本号，患者姓名，性别，采样日期；6.标本采集后尽量在24小时内送到实验室进行病毒分离。24小时内未能进行病毒分离的标本应放-70 或以下,5、采集方法,咽拭子和鼻拭子 最好发病72小时内，晨起后。方法 咽拭子:用沾生理盐水的棉签适度用力擦拭咽侧壁(扁
13、桃体)及咽后壁部位，将拭子放入含采样液的采样管，将尾部弃去，拧紧盖子。尽量使用专用的流感检测咽拭子（含病毒保存液）,鼻、咽拭子采集管,咽拭子采集示意图,举例,正确,错误,（2）抽取物（需专业人士协助）,鼻咽抽取物-发病早期 气管抽取物-发病各期 采样方法将收集器头部插入鼻腔或气管，用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液或从气管抽取呼吸道分泌物。旋转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采样液冲洗收集器1次；可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集器。可用病毒保存液送检，也可直接将粘液送检！盛放容器：无菌、带垫圈的50ml螺口塑料管；,（3）灌洗液,呼吸道灌洗液 适用于有肺炎症状疾
14、病的病原学检测方法 收集气管吸取液或支气管灌洗液5-10ml放入无菌、带垫圈的50ml螺口塑料管中。,6.送检 本要求适用于：流感禽流感、不明原因肺炎、新型冠状病毒临床标本的送检新鲜的临床采集标本，应在4条件下24小时内运送至市疾控中心收样室;未能24小时内送至实验室的，应置-70或以下保存冻存的临床采集标本应在冻存的条件下，低温送至实验室。送检时附病人的基本信息和病情资料。密封、标示清晰送检，否则拒收！严禁病人家属送检！疑似病例或重症病例请及时与市（区）疾控中心传染病科联系，以便安排加急检测。,标本必须放在大小适合的带螺旋盖内有橡胶圈的塑料管里，拧紧；将密闭后的标本放入大小适合的塑料袋内密封
15、；每袋装一份标本；在采样管上用油性笔做好标记用塑料袋密封。同时填写“流感/人禽流感监测病例标本原始登记表”，用另一塑料袋密封；将装标本的密封袋放入专用运输箱内，放入冰排，然后以柔软物质填充，内衬具吸水和缓冲能力的材料。同一患者2份以上的密封标本，可以放在同一个塑料袋内再次做密封。所有容器必须有生物危险标识。,填报病例信息,拟排查H7N9禽流感的请先向辖区CDC报告；同时填报信息登记表格，与样本一起送市疾控中心。H7N9排查病例送检信息登记表,市疾控中心收样、检测流程,上班时间：1号楼受理大厅疾病类样本受理厅；下班时间（含节假日）：5号楼2楼总值班室（83822400）；排查H7N9实验室检测时
16、间：上午10点上机检测。10点前送到的样本，当天下午3-4点反馈结果；10点后送到的样本，纳入次日检测。特殊样本（如已经区级会诊、聚集性病例）可绿色通道，加班检测。,7.结果报告,普通临床排查标本一般需耗时3天；特殊病例排查标本PCR结果当天可报；对于排查禽流感的标本，实验室一般会同时做甲型流感的检测！但不发报告！目前市CDC排查H7N9免费，但暂不接受轻症病例排查！且送样前请先与市CDC传染病科联系。临床报告需送检单位自取！基于尊重隐私和保密原则，一般不接受电话查询！,针对H7N9的防护,感染控制原则,病区内空气定向流动；设立缓冲间；病人的诊疗、护理和生活活动在病室内完成；限制人员出入，进行
17、出入人员登记；医护人员个人防护与消毒；ICU的防护。,病区内空气流向,我们的建议,更重要的是手卫生+呼吸防护,参照人感染H5N1高致病性禽流感防护要求。重点区域：发热门诊、急诊室留观室、ICU标准预防：所有医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则一级防护：发热门（急）诊的医务人员应实施一级防护。二级防护：进入疑似和确诊患者留观室、隔离病区（房）的医务人员；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物以及患者使用过的物品等的医务人员；转运患者的医务人员和司机实施二级防护。三级防护：医务人员为确诊患者实施吸痰、气管插管和气管切开等操作时，实施三级防护。,医院感染预防与控制,严格按照医疗机构消毒技术规范的规定
18、，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照医院空气净化管理规范的规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。在人感染H7N9禽流感感染患者诊治过程中产生的医疗废物，应根据医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的有关规定进行管理和处置。,疑似及确诊病例的管理,转省市定点收治医院；疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进行单间隔离；注意ICU内污染风险。,禽 流 感 的 消 毒,物 品：喷洒、擦拭、浸泡、煮沸圈 舍：冲洗、喷洒居 室 空 气：换气、消毒居 室 物 表：喷洒、擦拭鸡舍粪便垃圾：无害化处理、堆肥（含氯消毒剂、过氧乙酸）,总 结 1,四个定义要分清记牢：不明原
19、因肺炎：需12h内会诊，24h内网络直报。H7N9疑似病例：不网络报告，需采样送检，同时报告区、市疾控中心。H7N9确诊病例：24h内网络报告，需实验室依据，首例省级确认，后续病例市级确认。重症肺炎病例：不网络报告，需采样送检，同时报告区、市疾控中心。,总 结 2,医疗机构应做到：预检分诊制度要落实，发热门诊要运行；重症肺炎要排查；采样时机要掌握，采样技术要规范：早期可采咽拭子，尽量采集下呼吸道样本。送检需附病例信息，同时报告区、市CDC。排查H7N9要严格掌握指征！减少浪费！,总 结 3奥司他韦抗病毒治疗,常规使用，早期使用（最好当天使用），不限制使用，中医等科室可使用，孕妇可以使用大人用胶囊剂:75mg,bid小孩用颗粒剂:40kg,75mg;bid重症病倒使用注射剂,*责任倒查*,所有重症病倒及死亡病倒均要责任倒查追查首诊医生、主任、院长、卫生行政部门领导责任各级卫生行政部门领导进行暗访：奥司他韦使用适应症，使用情况，储备情况，发热门诊是否开放，是否有人值班。各级各科医务人员对H7N9的了解情况。发现问题全省通报。,谢 谢,
