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1、,护理管理、爱婴医院、院感管理评审标准总览,十、护 理 管 理 部 分（85分）,1.根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，职责明确。（4 分）,护 理 管 理 部 分 评 审 标 准 内 容,2.按有关原则与标准配置各护理单元护理人员，确保满足实施等级护 理的质量与患者安全的需要。（4 分）,3.护理管理人员达到相关规定要求。（3 分）4.聘用合同制护士管理符合相关规定。（2分）,5.严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章。落实护士管 理办法，严格执业准入制。护士持证上岗率100%。（4 分）,6.严格按照护士条例规定，实施护理管理工作。制定建全的护理 工作制度、岗位职责、护
2、理常规、操作规程等，确保护理服务安全 有效。（6分）,7.对护理人员定期开展“三基三严”规范化培训、继续教育培训、急救 知识及技能培训。（6分）,8.实行护理目标管理责任制。（3分）,9.体现人性化服务，落实病人知情同意与隐私保护，提供心理护理 服务。健康教育覆盖率100%。（4分）,10认真落实基础护理与级护理工作。基础护理与级护理合格 率90%。（5分）,11.加强危重病人的护理，促进危重病人救治成功率的提高。危重病 人护理合格率90%。（3分）,12健全护理质量控制体系，促进护理质量持续改进。（28分）,13.按湖南省病历书写规范要求书写护理文书。（5分）,14.“三基”理论、护理操作技
3、能与专科护理操作技能现场考试与 考核合格。（8分）,护理工作是医疗工作的重要组成部分，护理质量是医疗质量的重要内容。护理工作是否精细规范，各项规章制度是否落实到位，直接关系到患者的安全、转归及满意程度。,评 审 标 准 依 据,卫生部、国家中医药管理局1993年中华人民共和国护士管理条例2008年医院管理评价指南（征求意见稿）2010年医院实施优质护理服务工作标准（试行）湖南省卫生厅2000年湖南省医院护理管理与工作质量评分标准2011年湖南省医院护理工作规范,1、根据医院的功能任务，建立完善 的护理管理组织体系，职责明确。,评 审 标 准 内 容,（4 分）,2、按有关原则与标准配置各护理单
4、元 护理人员编制，确保满足实施等级 护理的质量与患者安全的需要。(4分),评 审 标 准,3、护理管理人员资质具备相 应的省标规定。,评 审 标 准,三级医院的急诊科、重症医学科、儿科（新生儿科）、手术部（室）及医院重点专科必须配备副主任护师以上职称护士；各级医院医技科室不设副主任护师以上职称的护理岗位。,2011年湖南省医院护理工作规范,4、聘用合同制护士管理符合相关规定。（2分）,评 审 标 准,5、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章。落实 护士管理办法，严格执业准 入制。护士持证上岗率100%。（4分）,评 审 标 准,6、严格按照护士条例规定实施护理 管理工作。制定建全的护理
5、工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，确保护理服务安全有效。（6分）,评 审 标 准,7、对护理人员定期开展“三基三严”规范化培训、继续教育培训、急 救知识及技能培训。（6）,评 审 标 准,8、实行护理目标管理责任制。（3分）,评 审 标 准,9、体现人性化服务，落实病人知情同 意与隐私保护，提供心理护理服务。健康教育覆盖率100%。（4分）,评 审 标 准,10、认真落实基础护理与级护理工作。基础护理与级护理合格率90。（5分）,评 审 标 准,11、加强危重病人的护理，促进危重病人 救治成功率的提高。危重病人护理合格率90。（3分）,评 审 标 准,12、健全护理质量控制体系，促进护
6、理 质量持续改进。（28分）,评 审 标 准,（1）健全护理质量控制体系。（4分）,（2）重视对护理重点环节的管理与督查。（10分）,（3）重视对临床重点部门护理质量的管理与督查。（8分）,（4）加强对各层级护理质量、安全监控体系的质控管理。（6分）,护士长对病区工作是否做到“九知道”：患者总数、入院人数、危重患者数、当日手术（特殊检查）人数、次日手术（特殊手术）人数、请假患者数、有无情绪不稳定患者及有无特殊护理需要患者。责任护士对所负责患者情况做到“十知道”：即床号、姓名、诊断、职业、文化层次、家庭情况、心理状况、饮食、治疗、护理问题。,13、按湖南省病历书写规范要求 书写护理文书。（5分）
7、,评 审 标 准,14、“三基”理论、护理操作技能与专科 护理操作技能进行现场考试与考核。（8分）,评 审 标 准,爱 婴 医 院 部 分（10分）,标 准 依 据,WHO/UNICE1989年 促使母乳喂养成功的十点措施。1981年 国际母乳代用品销售守则。卫生部、国家工商局、广电部、新闻出版署、国贸部、中国轻工总会1995年母乳代用品销售管理办法。卫生部基层卫生与妇幼保健司2008年8月爱婴医院管理监督指南。2009年9月下发爱婴医院外部评估工具与 爱婴医院自评估工具书。,严格执行WHO/UNICE促进母乳喂养成功的十点措施与国际母乳代用品销售手册；结合我省医院实际，制定完善的本院巩固爱婴
8、医院成果、促进母乳喂养的管理措施，并认真落实。,评 估 标 准,医院院内感染管理部分（35分）,医院院内感染管理部分评审标准内容,1.根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院 管理组织体系。(2分),2.根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法，制定医 院感染管理的各项规章制度。(2分),3.管理部门履行医院感染控制的教育职责，不断强化全体员工，尤其 医务人员树立医院感染防控意识。(2分),4.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测 和医院感染报告制度。(3分),5.传染病管理工作落实。(3分),6.合理使用抗菌药物。(8分),7.重视对医院感染控制重点
9、项目与环节的管理。(5分),8.加强对医院感染控制重点部门（手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室）的管理。(8分),9.医院感染质量评价指标。(2分),1.2010年卫生部办公厅关于印发的三个技术指南2.2009年卫生部发布的6个技术标准3.2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范。4.2008年医院管理评价指南（征求意见稿）5.2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染 控制工作的通知。6.2004年 内镜清洗消毒技术操作规范7.2004年医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）8.2003年医疗废物分类目录 9.2003年医疗废物专用包
10、装物、容器标准和警示标识规定,标 准 依 据,1、根据医院感染管理办法要求和医 院功能任务，建立完善的医院管理组 织体系。,评 审 标 准 内 容,2、根据国家有关的法律、法规，按照 医院感染管理办法，制定医院感 染管理的各项规章制度。,评 审 标 准 内 容,3、管理部门履行医院感染控制的教育 职责，不断强化全体员工，尤其医 务人员树立医院感染防控意识。,评 审 标 准 内 容,4、落实医院感染的病例监测、消毒 灭菌监测、必要的环境卫生学监 测和医院感染报告制度。,评 审 标 准 内 容,5、传染病管理工作落实。,评 审 标 准 内 容,甲类传染病 鼠疫、霍乱。乙类传染病 传染性非典型肺炎、
11、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、狂犬病、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病 流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。,6、合理使用抗菌药物。,评 审 标 准,7、重视对医院感染控制重点项目 与环节的管理。,评 审 标 准 内 容,医务人员卫生手消毒方法 1.取适量的速干手消
12、毒剂于掌心。2.严格按照附录A医务人员洗手方法A3揉搓的步骤进行揉搓。3揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。,外科手消毒方法1.冲洗手消毒方法：取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB 5749（生活饮用水卫生标准）的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。2.免冲洗手消毒方法：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量，、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。,8、加强对医院感染控制重点部门（手术室、重症监护室、新生儿 病房、产房、内窥镜室、临床检 验部门和消毒供应室）的管理。,评 审 标 准,9、医院感染质量评价指标。,评 审 标 准,各级妇幼保健机构的明天 更 好！更 辉 煌！,衷心祝愿：,谢谢,
