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1、教学大纲,掌握：围术期间的液体治疗 熟悉：麻醉期间的液体选择了解：麻醉期间的液体选择，围术期间体液治疗的麻醉管理,第一节麻醉手术期间病人的容量治疗,一、常用输液剂(一)晶体液 1乳酸钠林格液除含Na量低于血浆外，其他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的细胞外液补充液 209%NaCl液 亦称生理盐水，可用于补充氯和钠离子 3葡萄糖液 可补给能量，改善机体供能,(二)胶体液,适应症病人血管容量严重不足(如失血性休克)的补充治疗麻醉期间增加血容量液体治疗严重低蛋白血症或大量蛋白丢失(如烧伤)的补充治疗,(二)胶体液种类,1、血浆：用于提高胶体渗透压及补充凝血因子2白蛋白：用于提高胶体渗透压；恢复血
2、容量 3右旋糖酐：有中分子和低分子右旋糖酐，后者除扩容作用外，有降低血液粘稠度和红细胞聚集作用，可以改善徽循环灌流。4羟乙基淀粉：无毒性和抗原性，过敏反应发生率低，扩容作用好，对凝血机制无明显影响。5明胶：扩容效果与5白蛋白相似，在血液内半寿期约2.5h，可引起组胺释放，过敏样反应发生率高,二、围术期病人体液改变,麻醉前禁食、禁饮引起的体液减少。部分病人存在非正常的体液丢失麻醉手术期间存在液体再分布，部分液体进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。,围术期生理病理需要量包括:,每日正常基础生理需要量麻醉术前禁食后液体缺少量麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失麻醉手术期间体液在
3、体内再分布,三、围术期间的液体治疗,麻醉手术期间的液体治疗可分为两部分：围术期生理病理需要麻醉手术期间失血和血管扩张补充量,（）围术期生理病理需要可按照麻醉手术期间的液体变化结果调整例如：70Kg病人，禁食小时，麻醉手术时间小时，中等创伤手术，则围术期生理病理需要量为？额外体液需要量为？小手术创伤0 2mlkg，中手术创伤2 4mlkg，大手术创伤4 8mlkg。,（二）麻醉手术期间失血和血管扩充量,手术失血量主要包括三方面的丢失红细胞丢失凝血因子丢失血容量减少 其主要目的维持机体组织氧供维持机体凝血维持血容量,一、维持机体组织氧供 临床普遍接受的标准 手术治疗病人可能耐受血红蛋白100g/L
4、、血细胞比容（ct）30%以上 麻醉手术期间,ASA级病人Hb维持在70g/L 机体对贫血状况的代偿：心输出量的增加不同器管血流再分布增加某些组织血管床的摄取率血红蛋白与氧结合力的调节,需氧量增加，如高温、高代谢、孕妇心输出量的增加的限制，如冠心病机体血液再分布障碍氧离曲线左移，如低温、碱中毒异常血红蛋白增多急性贫血机体氧合能力损害,影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况包括：,Hct降至30%时组织氧供可以正常维持Hct降至20%时,CO将增至180%；高摄氧的心脏器官血流明显增加，而皮肤、肌肉、内脏血流少量增加；组织器官的 ER增加Hct降至15%时,ER由38%增至60%,而SVO2由70
5、%降至50%或更低,但原高摄取的心脏、脑、肾等器官就不能全靠这些代偿机制,大量输血（MBT）定义：24小时内输入一倍或以上的全身血容量，3小时内输入50%全身血容量和需要输血150ml/min见于：多发性创伤、胃肠大出血、复杂的心血管大手术、急诊产科手术及原位肝移植大量输血引起凝血功能异常的发生率为18%50%原因：稀释性凝血异常；广泛性的血管内凝血；低温；严重酸中毒；血细胞比容下降,二维持机体的凝血功能凝血因子的补充方法是补充输注新鲜冰冻血浆（FFP），浓缩血小板(PLT)和冷沉淀FFP治疗的主要适应症：缺乏凝血因子病人的补充治疗；华法令抗凝病人逆转治疗的替代治疗；大量输血伴有出血倾向肝功能
6、衰竭伴出血者输注血小板治疗的适应症：血小板异常和血小板功能异常。冷沉淀：含有因子vw因子和纤维蛋白原,三维持血容量及对症处理,麻醉手术期间除了失血导致血容量减少外，麻醉处理、麻醉方法、麻醉药物也明显产生血管扩张，导致有效血容量减少。需要进行补偿性扩容（CEA)，依靠胶体，如羟乙基淀粉、白蛋白等例：70kg病人急性失血1000ml，约为20%的预计全身血容量，所需5%葡萄糖、乳酸林格氏液或5%白蛋白？,估计病人全身血容量测定术前病人的红细胞容量计算病人安全范围Hct30%红细胞容量计算病人从术前红细胞容积到安全Hct30%时，红细胞容量的差值，得出允许失血量为上述差值,麻醉手术期间允许失血量范围
7、计算,四、围术期体液治疗的麻醉管理,影响MAP三个主要因素欧姆定律:MAPCO X SVR+CVPStaring原理：通过心肌细胞本身初长度的变化而引起的心肌收缩强度的改变临床麻醉处理首先维持正常范围的中心静脉压，其次通过机体或血管活性药维持或增加CO,另外酌情使用a受体激动药,第二节 血 液 保 护,意 义 通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失，破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。,方法一、减少术中失血的方法控制性降压动脉阻断法止凝血药物的应用二、自体输血术前自体血储备血液稀释血液回收,第三节 成 分 输 血,定 义 就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度血液成分制品，然后根据不同病人的需要，输给相应的制品 种 类红细胞制剂 新鲜冰冻血浆血小板 冷沉淀,优 点制剂容量小，浓度和纯度高，效果好使用安全，不良反应少减少输血传播疾病的发生便于保存，使用方便,
