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1、课程结构,心功能评估的临床意义常用超声评估方法的优与劣超声新技术介绍超声新技术在(右室)心(收缩)功能评估中的作用,第一节：心功能评估的临床意义,心脏的基本功能收缩及舒张功能整体及局部功能,心力衰竭基本机制,心肌舒缩性,心泵功能,机体代谢失衡,左心功能减退的后果,右心功能减退的后果,心功能评估在临床诊治中的意义,判断心血管疾病的严重程度制定治疗决策判断疗效及预后,第二节：临床评价心功能常用的方法,临床症状及体征 NYHA心功能分级 Killip心功能分级（急性心肌梗塞）常用参数及指标 射血分数（EF）每博量（SV）心输出量（CO）,超声计算LVEF常用的方法,M型（Teichholz法)超声
2、优势 简便、实用 劣势 左室形态变异较大 左室壁节段运动异常 有时取样困难,超声计算LVEF常用的方法,二维（Simpson法）超声优势 相对不受左室几何形态限制劣势 图像质量 可重复性,超声计算RVEF常用的方法,二维及多普勒超声 右室容积(RVEDV,RVESV)右室收缩功能(RVEF)总功能(收缩、舒张)(Tei-Index),二维超声受到挑战！,复杂的右室形态无法用任何简单的几何数学模型计算心腔的容积二维超声所测的右室射血分数实际上仅反映流入道的功能 肌小梁很丰富难以对心内膜进行追踪(前壁)各种疾病状态，右室形态可以有多种变化 二维不是最佳的评估右室功能的影像技术!,第三节：超声新技术
3、介绍,超声评估心功能理想的方法,准确性高 非心脏几何形态限制 非图像质量依赖 可重复性好简便、易行,超声评估心功能的角度,心腔压力-容量的变化心肌组织功能特征的改变心肌运动速度心肌形变（应变）及形变速度(应变率)房室瓣环运动的变化,应变及应变率显像(SRI),心肌应变 反映心肌在张力的作用下发生变形的能力（心 肌长度的变化值/心肌原长度%）应变率 应变的时间导数，反映了心肌发生变形的速度（两点间速度差/两点间距离l/s）表现形式二维、型（彩色编码）应变率时间曲线,房室瓣环运动与心功能,乳头肌的收缩会牵拉房室瓣环(二尖瓣瓣环)产生朝向心尖部的下移运动，即产生心脏等容收缩期时的(左)心室长轴的短缩
4、,房室瓣环运动变化的指标,运动速度（m/s）运动幅度（位移，mm）心室长轴缩短率（%）,超声新技术,实时三维超声显像技术组织多普勒技术(TDI)二维斑点追踪显像技术（STI）,实时三维超声技术(RT3DE),实时、立体的测定心腔容量,计算心室EF优势准确性高劣势图像质量设备要求,组织多普勒技术(TDI),通过测定心肌运动速度定量评估心室收缩及舒张功能优势不依赖心室几何学形态及心内膜的勾划不受前后负荷的影响劣势 角度依赖性,组织多普勒技术(TDI),评价指标局部心肌的运动速度房室瓣环运动速度：整体功能特别是舒张功能 PSV：收缩峰值速度 EV：舒张早期峰值速度 AV：舒张晚期峰值速度应变及应变率
5、(SRI),二维斑点追踪显像技术(STI),基本原理 以二维灰阶显像为基础、在整个心动周期中 通过实时追踪心肌内高亮度的微小斑点回声 并进行量化分析来反映整体及局部心肌活动 的内在力学特征评价指标 整体及局部心肌的运动速度 应变及应变率 房室瓣环收缩期位移,第四节：超声新技术在右室收缩功能评估中的作用,实时三维超声技术,磁盘叠加法及等角度旋转法Beutel 法(4D RV-Function),临床研究:3DE 与 CMR,结果:与 MRI高度相关(在儿童 1)用于系列随访1长轴多平面法与短轴磁盘法高度相关无论正常或扩张的心脏，EDRV正确性均高 2,磁盘叠加法及等角度旋转法不足之处,耗时(20
6、分钟)磁盘叠加法没有考虑到右室长轴方向上的运动难以正确调整心尖及心底部平面,总之,磁盘叠加法及等角度旋转法可行但有一定的局限性,Beutel 法(4D RV-Function),半自动法描绘右室轮廓在以下三个平面手工描绘心内膜 冠状面 四腔面 矢状切面,获得完整心动周期内的三维信息(动态三维体元模型)外形轮廓调整的能力(时间/空间),考虑到右室长轴的运动,四维右室功能分析,容量-时间曲线,右室整体容量及功能,右室局部容积及功能,评估正常人右室整体及局部功能,方法：36例正常人行实时三维容积成像,用4D-RVQ测量右室整体及局部容积及射血分数，并与LA 8平面法测量的结果行相关性分析结果：4D-
7、RVQ法与LA 8-plane法测得的gRVEDV(r=0.96),gRVESV(r=0.93),gRVEF(r=0.81)相关性良好局部RVEDV及RVESV测值比较 流入道心尖部流出道局部RVEF测值比较 心尖部流出及流入道(P0.05),方凌云等，中华超声影像学杂志，2008，17：1-4,实时三维超声心动图对扩张型心肌病右心室整体收缩功能的评价 我们的研究,陆静等，中国临床医学，2009，16（3）：449-450,方法：51例扩心病人，用4D-RVQ测量右室整体容积及射血分数，并与36例健康志愿者做对比分析结果：扩心组RVEDV、RVESV较正常对照组显著增高。扩心组RVEF较正常对
8、照组显著降低右室内径正常的扩心1组与右室扩大的扩心2组间RVEF值比较无统计学差异,小结-Beutel 法(4D RV function),方法简便、快速依赖二维图像质量（心内膜勾勒）超声造影经食道实时三维超声目前尚未见到该方法在实验及临床研究方面更多的报告,TDI评价正常右室功能,Kukulski等首先用于研究正常人右室舒张功能，发现：右室肌纤维在长轴方向上的运动与舒张功能密切相关.Meluzin等发现：PSV与核素心室造影测定的RVEF相关性良好(r=0.65,p0.001)，PSV 11.5cm/s提示右室收缩功能减退.,TDI临床应用,下壁心梗累及右室时，PSV及EV显著低于正常人及无
9、右室受累的下壁心梗患者心衰患者，PSV下降预示右室功能明显减退肥厚性心肌病右室亚临床受累时，PSV及EV降低、E/A1,SRI评价右室功能,动物实验显示：在不同右室前后负荷状态下估测右室（右室流入道、流出道及室间隔）功能的变化,TDI与超声微晶体所测得的右室壁应变率值呈线性相关，提示SRI可估测右室长轴功能 Jamal F,et al.JAm J Physiol Heart Circ Physio12003，285(6)：H2842动物实验证实：在不同心肌收缩力状态下，TDI测得的S及SR值与导管法max dpdt间相关性良好，提示SRI技术可定量估测右室长轴收缩功能 孟祥春等,中国超声医学杂
10、志，2005，21：321 324,TDI 及SRI技术的优势,有前途的无创、定量评价右室功能的方法对指导疾病的临床分型、确定合理治疗方案、评价疗效及指示预后具有重要意义SRI较DTI更准确地估测心室壁运动功能,TDI及SRI技术不足,TDI受超声束与室壁运动夹角、心脏位移及呼吸等影响SRI受超声束与室壁运动夹角的影响需要相应的软件设备，费用高,二维应变评估右室功能,肺高压患者二维应变值较正常人明显降低，经扩血管药物治疗后有明显改善，提示二维应变用于评估右室长轴总功能及节段收缩力 Borges A C.et al，Am J Cardiol 2006;98:530 534心房“switch”术后
11、患者右室长轴总体二维应变（GLS）及应变率（GLSr）较健康人显著降低，GLSr值与CMR-RVEF值呈正相关 Chow PC，et al.heart 2008,研究对象：扩心组29例(56.312.6),正常对照组41例(55.711.5)研究方法：2D图像输入Qlab6.2工作站获取参数TMAD相关参数；RT3D全容积图像输入Tomtec工作站(4D RVF)计算RVEF研究结果：扩心组TMAD各值与正常对照组有显著统计学差异；TMAD各值与RVEF相关性良好；TMAD可重复性良好,二维斑点追踪显像技术测定三尖瓣环位移（TMAD）评估右室收缩功能 我们的研究,TMAD操作简便、重复性好 便于临床应用图像质量要求低 适于图像质量差的肺科患者TMAD能客观反映右室的收缩情况 可作为右室整体收缩功能评价指标,小结,谢谢！,吴卫华现任上海交通大学附属胸科医院超声科主任、主任医师。曾长期从事心血管内科的临床工作，对各种心脏疾病包括先天性心脏病、风湿性心脏病、大血管疾病、心肌病及心力衰竭等病症有丰富的临床诊治经验。2000年起主要从事超声心动图对心血管疾病的诊治工作，擅长各类心脏病，尤其是疑难、复杂疾病的心超诊断，尤其擅长在心血管疾病介入治疗及外科围术期中的超声监测，曾先后远赴加拿大及欧洲等国际著名心脏中心进修学习。发表专业论文二十余篇。,
