《最新急危重病人术后回PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新急危重病人术后回PPT文档.ppt（43页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,一、临床处理要点慎于术前严于术中善于术后,二、案例回放1、患者男性，64岁，66kg，在全麻下行胃癌根治术。术前常规化验，胸片检查无异常，心电图提示：ST-T改变。全麻诱导、气管插管、机控通气、静吸复合麻醉维持平稳、手术历时2.5小时顺利。手术结束后10min病人出现微弱自主呼吸，改手控呼吸，间断口、咽、气管吸痰。20min吞咽动作恢复，咳嗽时潮气量达500ml，测HR84次/mi、BP148/90mmHg，拔除气管导管。由麻醉医师、手术医师和护工共同护送回病房，途中见患者安静、呼吸幅度弱、回病房给鼻导管吸氧，HR106次、BP140/90min，约6min值班护士发现病人面部及口唇发绀，H
2、R、BP均测不清，紧急呼救，待麻醉医师到达病房时，患者瞳孔已散大，即刻心肺复苏，最终抢救无效。,2、分析：手术完患者苏醒延迟，以刺激患者有咳嗽反射，一过性潮气量达500ml，为患者呼吸恢复满意而拔除气管导管，直接送回病房，必然会发生危急事件途中病人安静，呼吸幅度弱，意识未恢复，表明仍有麻醉药残余作用患者从手术室到病房呼吸空气可致缺氧，低氧血症病房护士并非专职特护，由家属看护，突发危急事件才去告知，失去抢救时机,3、防范与处理：全麻术后患者意识未恢复，不准送回病房，留手术室或送恢复室观察处理手术结束，由巡回护士电话告知病房或恢复室准备急救设备和药品转运病人期间常规吸氧和带急救药品患者送回病房常规
3、由专职护士监护30min接诊护士发现患者出现异常症状，给于对症治疗的同时呼救,三、危急事件（一）低氧血症1、急性缺氧：PaO260mmH2O时，可刺激主动脉、颈动脉化学感受器、反射性兴奋呼吸中枢、使呼吸加深加快2、严重缺氧：PaO23024mmH2O时，则出现呼吸不规则，呼吸停止,3、危险因素高ASA分级术前SPO2低高龄男性女性肥胖吸烟史合并肺部疾病手术部位与手术时间,4、通气不足ASAI级患者术后不供氧，约50%患者在3小时内将发生低氧血症吸入麻醉药和麻醉性镇静药主要抑制中枢的通气动力和人体对低氧血症和高碳酸血症的反应阿片类药物的呼吸抑制为呼吸频率减慢，也有镇静作用，仍可唤醒，不能排除通气
4、不足,术后早期气道阻塞常见上呼吸道张力下降和气道水肿咽部梗阻多由于舌后坠引起半清醒患者，由于麻醉药残余作用，降低咽部舒张肌的收缩性急诊长时间手术，伤害性插管，过渡呛咳和咳嗽都可引起喉水肿气管外部的压迫主要是头颈部手术的血肿引起由于分泌物的原因可以引起喉痉挛使用肌肉松驰药外周性呼吸抑制最常见患者表现为浅呼吸频率增快,5、通气/血流比例（V/Q）失调（1）正常时：通气/血流比例为4L/min与5L/min之比，约为0.8,（2）病理情况：通气障碍、血流正常、V/Q下降，流经该部分的静脉血，得不到气体交换，直接入左心、造成生理动静分流通气正常而血流下降，V/Q上升，由于通气的量超过血流，进入肺泡的部
5、分气体没有机会与血流进行换气，造成无效通气或称无效腔效应V/Q失调的后果是缺氧临床常见：肺不张 肺水肿 肺栓塞,（3）吸入FiO2过低（4）贫血（5）低氧血症的生命征变化SPO2下降，脉搏血氧仪音调降低发绀高碳酸血症高血压、低血压心动过速、心动过缓,（6）处理保持呼吸道通畅，吸入纯氧首要解决气道梗阻问题仔细肺部听诊，发现并治疗肺内疾病排除仪器故障监测血气避免血液稀释或急性贫血防治低温系统回顾病因治疗,（二）术后低血压长时间低血压对心、脑、肾造成损害危急生命1、常见的原因（1）血容量减少引起的低前负荷术中丢失的血液替代不足术后出血尿液丢失第三间隙失液,（2）椎管麻醉的低血压源于交感神经阻滞与血管
6、扩张（3）某些突发事件、常继发严重低血压心包填塞张力性气胸肺栓塞,（4）心功能异常低钙血症 输了大量血液制品 肝功能异常 构椽酸盐代谢不充分 血离子钙水平很低心肌梗死心力衰竭,（5）骨科手术松止血带后代谢产物和酸中毒（6）败血症（7）过敏反应（8）血管迷走反射、腹腔镜气腹对腹膜的扩张、产生心动过缓和低血压（9）静脉回流减少，产妇仰卧综合征、过度通气患者,2、容量不足的临床表现低血压心动过速尿量减少休克,3、容量不足的监测（1）简单测试方法（利用重力增加回心血量）患者垂头仰卧位可产生2个单位自体血回输，血压上升了表明血容量不足快速输入250ml晶体液，血压上升了，亦表明血容量不足（2）有创监测C
7、VP轻度升高说明血容量不足（3）实验检测碱剩余碱或血球压积,4、低血压的处理（1）一旦发现低血，立即处理（2）首先保证氧供与通气（3）在监测下快速输液CVP7cmH2O安全补液CVP7cmH2O控制输液,（4）应用血管收缩药的特殊考虑先用短效（麻黄素、苯肾上腺素）苯肾上腺素可能会出现反射性心动过缓麻黄素作用时间长，但没有肾上腺素效力强去甲肾上腺，要密切监测，防止外渗,（5）心电图监测：急性ST升高预示着冠脉阻塞，需立即积极用正性肌力药来纠正低血压维持血压ST段下移可能预示由低血压引起的心肌缺血，需要升高舒张压（使用去甲肾上腺素）并非采用经常使用的步骤去增大氧供（使用受体阻滞剂，硝酸甘油）,（6
8、）解除病因外科止血引流袋血量：术后1h10ml/kg任何1h500ml2h内达400ml以上血量供再手术参考,（三）术后急性心肌梗死1、术后发生率大于术中及术前，多发生于术后48小时与冠心病、高血压、老年人有关、心肌氧耗增加或缺氧是诱因,2、心肌缺血处理不及时，可发展为心肌梗死心肌缺血多发生于术后2小时，与内环境紊乱、疼痛、低温有关，好发于术后次日7时，与血液浓缩交感神经兴奋有关,3、病因：血压过低或过高可影响心肌供血、供氧麻醉药残余作用抑制心肌缺氧与高碳酸血症术后疼痛、紧张、恐惧、兴奋、躁动、寒战可诱发冠脉痉挛,4、诊断：有心绞痛史符合心肌梗死的心电图近年提出测定血内心肌肌钙蛋白T，在心肌梗
9、死3小时开始升高，1224h呈峰值，可持续5天以上，敏感度达98100%,5、紧急处理充分供氧降低前负荷，硝酸甘油静脉用剂量0.53ug/（kgmin），硝普钠0.55 ug/（kgmin）泵注变力性药物的应用保持冠脉灌注，多巴胺25 ug/（kgmin）泵注镇静镇痛，吗啡510mg，哌替啶50100mg静脉或肌注受体阻滞药，心率快时用艾司洛尔1060mg静注正确补充血容量辅助循环装置,6、后续处理病人送ICU监护治疗尽早建立有创血流动力学监测连续ECG监测，必要时作心肌酶学检查抗血小板药物应用，阿斯匹林160320mg/天抗凝药的应用，肝素、链激酶或尿激酶,（四）术后低体温1、低体温分三级：
10、轻度为3236中度为2832重度28以下,2、患者术后4h体温在35以上死亡率为4%，35以下死亡率为24%3、热量丢失的途径辐射（60%）蒸发（20%）热量对流（15%）传导（5%）,4、原因吸入麻醉药与区域麻醉能损害人体体温调节功能、易发低体温大量输入室温下的液体或低温库血，起到冷稀释作用手术因素 手术野长时暴露 胸腹腔反复冲洗手术室及病房温度过低，辐射散热多术前禁食热量减少，基础代谢下降，使患者在入手术前体温有所下降,5、危害低体温将加重心血管负担，增加外周血管阻力和心肌做功寒战使氧耗增加100%200%低体温还减缓某些药物代谢、降低组织的灌注而发生酸中毒,低温对患者神志的影响：3437
11、会感到寒冷及发生寒战 34左右时记忆力减退 3233时开始嗜睡 3132有麻醉作用 27不能说话和随意运动 2526瞳孔对光反射，腱及呕吐反射均消失 1820时意识完全消失,6、处理低温的预防重于治疗给病人保暖麻醉应用人工鼻能减少热量丧失有效地维持体温加温输液在病房吸氧气道加湿器可减少蒸发导致的热量丢失,发生寒战应用药物 哌替啶 曲马多 右美托咪啶 阿托品 硫酸镁 苯海拉明 地塞米松,四、非危急事件（一）术后疼痛1、对机体的影响造成精神上打击和机体痛苦患者难以深呼吸和咳嗽，易引起低氧、高碳酸血症、分泌物潴留、肺不张,出现心动过速、心肌氧供需不平衡，增加心肌缺血、心肌梗死的发生交感神经兴奋亢进，
12、胃肠道反射性抑制出现肠麻痹、恶心、呕吐交感兴奋尿道括约肌兴奋增高，引起尿潴留对神经内分泌和代谢也有影响2、这些影响通过有效镇痛，可以减轻或消除,（二）病人烦躁1、因素疼痛药物：应用东莨菪碱、异氟烷或异丙嗪和巴比妥类药而未用阿片类药者低氧血症、高碳酸血症胃扩张尿潴留、留置尿管老年人和小儿,2、处理确保生命征平稳气体交换正常除胃扩张及尿潴留外，可静注小量阿片类药或少量丙泊酚镇静专人看护防止损伤,（三）术后恶心呕吐1、因素阿片类药物诱发外科手术：腹腔镜、中耳手术、斜视手术、妇产科手术、乳腺科手术，可增加恶心、呕吐发生率抗生素、化疗药患有晕车船史脱水,2、预防恶心、呕吐较高病人，预防性用氟哌利多、甲氧氯普胺（胃复安）、地塞米松、东莨菪碱术前使用阿片类药病人，合用东莨菪碱可减少术后恶心呕吐的发生联合用药：氟哌利多和恩丹西酮更有效的降低术后恶心、呕吐发生率,3、处理纠正低血压、低血容量、缺氧和疼痛如果确认椎管内麻醉高平面影响呼吸循环发生恶心呕吐，立即阿托品、麻黄碱静注，同时面罩吸氧药物治疗：恩丹西酮、格拉司琼、氟哌利多、东莨菪碱、甲氧氯普胺均可选用严重恶心呕吐，停止镇痛，改非阿片类药镇痛,谢 谢！,
