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1、疾病的概念,糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合症。体内胰岛素的相对或绝对不足而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱.临床上表现为口渴、多尿、消瘦等高血糖症状。若不治疗会引起昏迷死亡。多数患者症状较轻，甚至全无症状。,分型,IDDM：欧美发病率高，需依靠胰岛素维持终生NIDDM：亚洲发病率高，不一定需要胰岛素治疗继发性糖尿病：慢性胰腺炎、胰腺癌、内分泌疾病）（柯兴氏综合症、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤）等,WHO标准,糖尿病症状（+）,糖尿病症状（-）,糖耐量降低,空腹血糖（FBG）,7.8mM,7.8mM2,-,随时血糖,11.1mM,-,-,FBG,7.8mM,7.8mM
2、2,7.8mg/dl,OGTT 1h,11.1mM2,OGTT 2h,11.1mM,11.1mM2,7.8-11.1mM,OGTT判断标准,静脉血糖浓度（mmol/L）,正常型,空腹时及1小时及2小时,6.1 8.96.7,糖尿病型,空腹时或/和2小时,7.811.1,临界型,既不是正常型也不是糖尿病型,糖尿病控制指标,目标值,容许范围,空腹时血糖,3.9-6.16 mM,3.9-7.8 mM,餐后2小时血糖,7.8 mM,11.1 mM,HbA1c,7.0%,8.0%,酮症酸中毒昏迷与高渗性非酮症昏迷的鉴别,血清K（mEq/l）,稍高,正常或稍高,5.3（3.7-7.2）,4.7（3.0-7
3、.4）,项目,酮症昏迷,高渗性非酮症昏迷,尿酮,强阳性,阴性或弱阳性,血糖（mg/100ml）,升高724（304-2008）,显著升高1100（485-2200）,血清Na（mEq/l）,多正常137（123-153）,升高154（126-178）,血清BUN（mg/100ml）,升高73（36-112）,血清Cl（mEq/l）,正常97（80-108）,正常或稍高109（78-125）,稍高26（15-52）,血清胆固醇（mg/100ml）,升高,正常,血清HCO3（mEq/l）,下降5.8（1.3-10）,正常或稍低25（15-37）,正常或稍偏酸7.36（7.17-7.54）,动脉血p
4、H,偏酸性7.07（6.82-7.3）,血浆渗透压（mOsm/l）,升高336（291-418）,显著升高405（348-456）,项目,酮症昏迷,高渗性非酮症昏迷,糖尿病病损的评估,障碍,评估方法,评估目的和项目,视力障碍,视力、视野、眼压、眼底检查,白内障、青光眼及网膜病的诊断和治疗经过的把握,肾机能障碍,尿液检查血液生化检查（Cr、BUN、Na、蛋白等）肾功能检查肾活检,肾病的的诊断肾病严重程度的判断肾病严重程度的判断肾病的确诊,神经障碍,问诊腱反射、感觉测试、震动觉神经传导速度CVR-R间隔（膀胱肌电图）、残余尿测定,知觉异常、体位性低血压、或有排尿障碍的症状、消化道症状等末梢神经症的
5、诊断末梢神经症的诊断自律神经症的诊断,循环系统障碍,血压测定心电图、胸部X片、心超血流测定,高血压的诊断冠心病、心律失常、心功能不全的有无闭塞性动脉硬化症的诊断,障碍,评估方法,评估目的和项目,ADL障碍,Barthel index、FIM,治疗计划的制定及训练效果的判断,步行障碍,步行速度、步行距离异常步态有无调整负重，观察其摇摆度,步行能力的判断判断下垂足装具的适应性,自己管理能力低下,自己注射、自我血糖测定、手法的检查,伴有视力障碍、神经障碍、脑血管障碍者自我管理方法的的再设定,糖尿病活动受限的评估,障碍,评估方法,评估目的和项目,1.低血糖时容易发生危险的职业（1）造成重大事故可能性的
6、职业：职业驾驶员（飞行员、公共汽车或出租车驾驶员等）（2）高空或危险场所的工作（建筑工、潜水员等）,糖尿病参与局限的评估,2.生活不规则的工作（1）工作时间不规律的职业：有中夜班的工种（病房护士等）（2）经常出差的工种（特别是国外旅行的乘务人员或陪同人员等）3.要求饭量或劳动量不适当的职业（1）必须多吃或肥胖的职业：专业运动选手（相扑队员等）（2）剧烈的体力劳动,糖尿病失能的原因,原因,人数,%,动脉硬化性疾病 脑卒中 心疾患 末梢血管障碍网膜症高血压肝硬变,3042242355,26.120.04.54.5,原因,人数,%,肾病变形性关节炎精神科疾患肺结核 心肺疾患呼衰其他,3 332223
7、7,2.62.62.61.71.71.732.0,并发症及其发生率,并发症：tripathy（视网膜病、肾病、神经病）+动脉硬化（心、脑、末梢动脉）并发症与患病年限的关系：10年以上病程者并发症明显增多。,康复治疗,三架马车理论：饮食疗法、运动疗法、药物疗法现代五项治疗：饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖自我监测、糖尿病教育,饮食治疗,（1）营养及生活习惯的调查（2）基本原则：严格控制每日总热卡的摄取量；合理搭配三大营养素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）；保证维生素和电解质的摄取量；保持有规律的饮食时间；终身维持。,每日热卡计算,标准体重：身高cm-1000.9BM
8、I:身高身高22每日热卡：30kcal/kg(成人)轻劳动（25-30），中劳动（30-35），重劳动（35-40）碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5,（3）糖尿病肾病的饮食疗法的指导原则：低蛋白高热卡饮食。（4）高脂血症的饮食疗法指导高胆固醇血症的饮食疗法高甘油三酯血症的的饮食疗法,饮食运动疗法前后,体重,体脂,除脂肪体重（肌肉、骨骼等）,胰岛素敏感性,葡萄糖耐量,饮食+运动,饮食,糖尿病的运动危险性,低血糖,高血糖和酮症酸中毒,诱发心脑血管意外,加重糖尿病并发症,骨关节软组织损伤,糖尿病运动疗法适应证,绝对适应证：,无并发
9、症和显著高血糖NIDDM、IDT、单纯性肥胖,相对适应证,有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍等轻度并发症者,无酮症酸中毒的IDDM,糖尿病运动疗法禁忌证,酮症酸中毒,空腹血糖 16.8 mmol/L,增殖性视网膜病,肾病（Cr2 mg/dl）,严重心脑血管疾病,合并急性感染,运动处方,处方原则：个体化,运动种类：有氧运动，辅以力量运动,运动时间：10分钟以上,运动频率：每周3次以上,运动强度：中等强度以下,运动实施时注意事项,必须在严格控制饮食基础上达到最佳运动疗效,运动实施前后要有准备运动和放松运动,运动疗法指导以集团教育指导为佳,避免低血糖发生,定期测量代谢指标
10、，评价运动疗效,运动原则,持之以恒 量力而行 循序渐进以选择适量的、全身性的、有节奏的锻炼项目为宜糖尿病运动疗法是有氧运动（运动分为有氧运动和无氧运动）,有氧运动,有氧运动指能增加体内氧气的吸入、运输及利用的耐久性运动。为低强度或中等强度的运动 效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能,无氧运动,定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但携O2不足，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处,运动量的估计与计算,有氧运动的关键是运动的质与量“质”是指运动中要达到“有效心率范围”。
11、“量”指必须有足够长的运动时间。,运动强度,强度决定效果，强度过低只起安慰作用，但可改善主观感觉强度过大，无氧代谢比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度或运动系统损伤，应予避免能获得较好运动效果，又确保安全的心率称为有效心率,有效心率范围,最高心率的60%85%,（最高心率220年龄）简易法:运动中脉率=170-年龄,运动量估计,极轻运动包括一般的家务劳动，散步，乘、坐电汽车等；轻度运动包括体操、太极拳、快走、下楼梯、洗澡、踏车等；中度运动包括慢跑、上楼梯、骑自行车、溜冰、滑雪、爬山、打球等；重度运动包括跑步、游泳、跳绳、打篮球等,运动强度,轻度,重度,30分钟在平地上快步行走园艺（修
12、枝,植树）拖地板擦窗钓鱼,高尔夫球,10分钟骑车上坡搬重物较快跑步游泳足球篮球,中度20分钟慢跑跳舞排球羽毛球平地骑车,持续时间,开始有氧运动时间短些,可运动35分钟,间歇1分钟,以后间隔次数渐减，总时间由10分钟开始，逐步延长至3040分钟。达到靶心率的累计时间在2030分钟方有效,目前认为从前推荐的每日30分钟中等强度的体育运动量仍不足国家体重控制中心（NWCR)以那些体重减轻30磅且保持至少一年的成年人为研究对象，他们每周消耗平均2682大卡热量，即意味着每日步行4英里更大强度的体育运动60至80分钟/日，减轻体重可能成功目前的数据尚不能明确推荐最小量，个体之间没有统一标准，然而毫无疑问
13、增加体育运动可以减肥和预防肥胖的出现,运动类型重点介绍：步行,简便易行、有效不受时间、地点限制运动强度较小，比较安全特别适合年龄较大、身体较弱的患者快速步行 90-100m/min中速步行 70-90m/min慢速步行 40-70m/min,能量消耗2-2.7kcal/min建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度时间可从10分钟逐渐延长至30分钟距离可自500米延长至10001500米中间可穿插一些爬坡或登台阶等,运动类型重点介绍：慢跑,优点：较为轻松、跑步中不至于出现明显气促属中等强度，适合于较年轻、身体条件较好、有一定锻炼基础的糖尿病患者运动效果明显，运动量容易控制不受时间、地点或器械限制缺
14、点：下肢关节受力较大，易引起膝关节和踝关节疼痛方式：间歇跑：慢跑和步行交替进行的过渡性练习常规慢跑：速度一般为100米/3040秒,室内活动,踮脚尖：手扶在椅背 上踮脚尖，左右交替提足跟分钟。爬楼梯：背部要伸直，速度要依体力而定；坐椅运动：屈肘，两手叉腰，背部挺 直，椅上坐、立反复进行，时间以自己体力而定。抗衡运动：双手支撑 在墙壁上，双脚并立使上体前倾，以增加肌肉张力，每次支撑秒左右，做 次。,运动时间,避开胰岛素分泌的高峰期，或降糖药物作用的高峰期。建议运动时间选择在早餐后或晚餐后1小时进行“三定”的原则定时定量的饮食定时定量的运动定时定量地使用降糖药物,型糖尿病的特殊问题,1)运动锻练的
15、目标是为了维持运动能力，改善生活质量 2)正确处理药物、饮食和运动三者关系。切不可随便降低药物治疗量 3)经常检查血糖或尿糖，调整治疗方案，以取得最佳效果 4)应特别注意小强度、间断性运动。不应有明显不适,5)要特别注意注射胰岛素与运动的关系。胰岛素注射后达到血液高峰浓度时运动容易发生低血糖反应，因此要避免在胰岛素作用高峰时运动 6)注射部位参加运动有可能加快胰岛素的吸收，提高其血液浓度，因此要避免活动注射部位，必要时可将注射部位改在不参加运动的部位 7)任何酮症酸中毒先兆的患者应该禁止运动 8)运动时血糖明显增高的病人如空腹血糖300mg%以上时不宜运动,运动中低血糖预防对策,运动前1-3小
16、时进餐,长时间大强度运动时每30分钟补充糖分,运动前胰岛素或口服降糖药减量,胰岛素注射部位应避开运动肌群,口服降糖药的种类,磺脲类,第一代：D860、氯磺丙脲、乙酰磺环己脲等,第二代：优降糖、达美康、美吡达等,双胍类,苯乙双胍、二甲双胍,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（acarbose）、vogibose,胰岛素抵抗改善药,troglitazone,胰岛素的种类,超速吸收胰岛素常规胰岛素（普通）中效胰岛素长效胰岛素,康复教育指导,（1）对疾病的认识（2）慢性并发症的危害性及发生率（3）饮食疗法指导（4）运动疗法指导（5）药物的介绍（6）胰岛素的种类、使用方法、自己注射手技,（7）血糖的自我监测空腹血糖每天测四段血糖每周一次有低血糖感觉时随时测HbA1c每月一次（8）糖尿病日记（9）应急情况的处理如低血糖（10）教育程序表介绍,康复效果的评价,（1）血糖（2）糖化血红蛋白（3）低血糖发生频度（4）体重、血压（5）生活习惯,复习要点,糖尿病的康复问题、康复措施,
