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1、2023/4/30,1,案例一,一男性35岁患者，被船尾螺旋浆叶片击伤右胸壁，并造成约5cm2大小胸壁缺损，直接可见部分萎陷的肺组织。问题：1、该患者之诊断，现场急救措施如何？2、这种胸部损伤的病理生理改变?,一、病因和分类（一）暴力性质 钝器伤：轻者单纯性肋骨骨折、重内脏伤 穿透伤：贯通伤与非贯通（二）是否与外界相通闭合性损伤:胸壁完整，损伤性窒息开放性损伤:胸壁穿透，胸膜腔与外界沟通 胸腹联合伤：,概述,在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭，气道和肺内空气不能外溢，而胸腔内压力骤升，迫使静脉血流挤回上半身，引起头、肩部、上胸组织毛细血管破裂，血液外溢，造成点状出血。,二、临床表现（一）症状
2、1.胸痛；主要症状、呼吸或咳嗽时加重 2.胸闷与呼吸困难；第二症状，胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。3.咯血；肺或支气管损伤。4.休克气胸、心包填塞及失血所致。,概述,二、临床表现（一）症状（二）体征 1.望：胸壁表面、运动情况，肋骨骨折反常R 2.触：压痛、捻发音、挤压阳性、气管移位等 3.叩：积气鼓音、积液浊音 4.听：呼吸音减弱或消失,概述,张力性气胸伤处有触痛，挤压非外力作用部位若引起伤处疼痛或疼痛加重。,反常呼吸运动,“反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊乱，吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外突出。,三、诊断和辅助检查,外伤史、临
3、床表现 一般可作出初步诊断穿刺 对疑有气胸、血胸、心包积血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出气体或血液，即可明确诊断X线片 可查明骨折情况，并了解有无气胸、血胸及肺萎缩等,概述,四、治疗要点（一）一般治疗 1.保持呼吸道通畅。胸穿、闭式引流、封闭伤口等。2.镇痛，抗感染：无严重污染者清创缝合（二）抗休克：吸氧、保持呼吸通畅、抗休克、输液、输血（三）合并气胸、血胸者行胸膜穿刺或闭式引流（四）出现以下指征，及时剖腹探查手术性。,概述,1、心脏或大血管损伤、严重气管或肺组织裂伤2、胸膜腔内进行性出血、肺受压症状渐重3、胸腔内有较大异物或胸腹联合伤4、大块胸壁缺损或食管破裂。,2023/4/30,8,肋骨骨
4、折患者的护理,P203,肋骨骨折患者的护理,一、概述 肋骨骨折是指肋骨完整性破坏或连续性中断。是最常见的胸部损伤人群分类部位,单根、多根；同一根一处或多处。,多见第47肋骨骨折（长、薄）第13肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）第810肋骨不易折断（肋弓）第1112肋骨较少发生骨折（游离）。,肋骨骨折患者的护理,二、病因 1、外来暴力：直接、间接暴力2、病理性骨折：肿瘤侵犯或营养不 良，老年人骨质疏松,P203,肋骨骨折患者的护理,三、病理,单根肋骨骨折，对呼吸影响不大多根多处肋骨骨折时，胸壁失去完整肋骨的支持而软化，此类胸廓称连枷胸（flail chest）。吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内
5、凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外突出。,反常呼吸运动和纵隔扑动,纵隔左右动，缺氧二氧化碳滞留呼吸和循环衰竭,护理评估,（一）健康史 1.一般资料 2.受伤史（二）身体状况（三）心理和社会支持状况,身心状况,症状,1、骨折：胸痛、自觉胸闷及反常R2、肺挫伤：咳嗽、咳血性痰或咯血3、内脏损伤：发绀及休克4、继发感染：发热,体征,1、闭合性伤：肿胀、青紫2、多根多处骨折：挤压征（）反R3、开放性伤：有伤口及骨断端4、骨刺破胸膜：皮下气肿、血气胸,心理状况,护理评估,三、辅助检查,1、胸部X线摄片检查可对肋骨骨折进行确诊，但不能显示肋软骨骨折的征象2、实验室检查,治疗原则,一、闭合骨折处理
6、,1、单纯单肋骨骨折2、多根多处肋骨骨折,重点为：减轻疼痛固定胸壁预防并发症,重点为：控制反常呼吸固定胸壁：包扎、内外固定呼吸机辅助呼吸必要时行气管插管或气切,治疗原则,二、开放性骨折处理,彻底清创骨折内固定防治感染单根骨折去除碎片多根多处肋骨折清创后内固定胸膜已破者行胸腔闭式引流鼓励病人多咳嗽排痰,1.疼痛 2.气体交换受损 3.清理呼吸道无效 4.潜在并发症,常见护理诊断/问题,急救护理一般护理病情观察预防感染多根多处骨折护理心理护理健康教育,护理措施,紧急加压包扎固定减轻反常呼吸,体位与饮食保持R道通畅吸氧疼痛护理,生命体征：1530分胸部症状与体征,防特异性防非特异性,止痛、保持呼吸道
7、畅者胸壁软化固定注意牵引,损伤性气胸患者的护理,P206,胸部损伤后胸腔内有气体进入,2023/4/30,21,案例二,男性，45岁，被汽车撞伤约20min，诉右侧胸疼、胸闷。检查：体温36.8，脉博104次/min，呼吸24次/min，血压11/8kpa；神志清，面色紫绀，呼吸急促，烦躁不安，四肢湿冷，右侧胸壁软组织损伤，有一3cm2cm大小裂口，见肋骨断端，伴出血不止，随呼吸伤口处可发出“嘶嘶”声，根据此病情回答下列问题？护理诊断主要哪些？针对此病人如何进行护理措施,闭合性气胸,受伤后伤口迅速封闭，胸膜腔内有少量气体进入。不再继续漏气,多为肋骨骨折的并发症,腔内压大气压,小量气胸,无明显症
8、状,大量气胸,胸闷、气促、胸痛,气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,闭合性气胸,肺萎缩30%,开放性气胸,是胸部损伤后口呈开放状，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔。,腔内压大气压,开放性气胸,患者吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动,冷空气刺激肺门处N休克肺呼吸衰竭,细菌进入脓胸,2023/4/30,26,张力性气胸,胸部损伤后，胸膜腔裂口处呈现活瓣，吸气时活瓣开放进空气入胸膜腔，呼气时活瓣关闭气体不能排出，腔内压持续升高超过大气压，导致患侧
9、肺严重萎缩。将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸、循环功能的严重障碍。,腔内压大气压,见于肺大泡的破裂或较深的肺裂伤或支气管破裂，以及火器、利器造成的胸壁小活瓣。,气体冲破胸膜顶、纵隔胸膜进行入胸部皮下组织,张力性气胸,护理评估,（一）健康史 1.一般资料 2.受伤史（二）身体状况（三）心理和社会支持状况,临床表现 小量气胸（肺萎缩30%以内）：无明显症状。大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液治疗 小量气胸：无需治疗；大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流；抗感染。,12,护理评估及治疗,1、闭合性气胸,护理评估及治疗,2、开放性
10、气胸：症状：气促、呼吸困难、发绀、休克体征：可听见空气进出伤口的、吹风声、气管移位等处理：紧急封闭伤口 保证通气 抗休克处理 清创抗感染 闭式引流,护理评估及治疗,3、张力性气胸：症状：进行性R困难、紫绀及休 克、病人有濒死感体征：气管向健侧移位 呼吸音消失等治疗：迅速穿刺排气 闭式引流 抗休克处理 清创抗感染,锁骨中线第二肋间,三种气胸比较,气体交换受损 低效性呼吸型态 组织灌注量改变 疼痛 恐惧 潜在并发症,护理问题,急救护理一般护理病情观察并发症的预防及护理 做好胸膜闭式引流护理,护理措施,先变“张力”为“开放”再变“开放”为“闭合”方法：粗针头排气减压或胸膜腔闭式引流。,体位与饮食保持
11、R道通畅吸氧疼痛护理心理护理,生命体征胸部症状与体征注意腹部体征及肢体活动,健康教育,一、加强安全生产意识二、宣传急救知识三、出院后注意休息和呼吸功能训练,胸腔闭式引流护理,胸腔闭式引流的原理、目的和适应症,胸腔闭式管的放置位置和引流方法,胸腔引流的种类、固定和装置,胸腔闭式引流管的护理,P211,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,胸腔闭式引流,原理,胸腔闭式引流术,1、排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。用于血胸、
12、气胸、脓胸的引流2、重建胸膜腔内负压，使肺复张。用于开胸术后的病人3、平衡压力，预防纵隔移位.用于全肺切除的病人,胸腔闭式引流,目的与适应症,由胸膜腔引流管和水封瓶两部分组成,胸膜腔闭式引流装置,长管没入水中34cm,500mlNS,胸膜腔闭式引流装置,胸膜腔闭式引流装置,插管位置,目的 部位 管径排液 腋中/后线第 1.52cm 68肋间排气 锁骨中线第 1cm 2肋间排脓 脓腔最低点 1.52cm,1、妥善固定与密闭管道2、保持引流通畅3、严格无菌操作4、观察和记录5、更换引流瓶6、拔管：,胸膜腔闭式引流护理,1、保持引流适当的长度、保持引流瓶直立，长管没入水中34cm2、引流管周围用油纱
13、布包盖严密3、检查是否密闭及引流管有无脱落4、若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，再以凡士林纱布封配合医生进一步处理。,1、半卧位2、定时挤压，防止阻塞、扭曲、受压3、鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位4、注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约46cm，离瓶底1cm。水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张5、鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张,1、引流装置应保持无菌。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥2、保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。3、引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。4、引流瓶内装500NS,1、注意观察长玻璃管中的水柱波动2、观
14、察引流液的量、性质、颜色，并准确记录,1、记录24h引流量2、搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。3、按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程,指征：术后2-3天，24小时引流液少于己于 50ml、脓液小于10ml、无气体溢 出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音 恢复，X线检查肺膨胀良好 方法：病人深吸气后屏气拔管、覆盖凡士 林纱布覆盖和厚敷料封闭胸壁伤口 外加包扎固定拔管后：注意观察病人有无胸闷、呼吸困 难、引流管口处渗液、漏气、管口 周围皮下气肿等，并给予处理,2023/4/30,45,注 意 事 项,1、严格无菌操作，保持管道的密闭：搬运病人及更换引流瓶时需 双重夹闭引流管若引流管从胸
15、腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮 肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。2、保持装置无菌：按规定时间更换引流瓶和引流接管。引流瓶应 低于胸壁引流口平面60IO0cm，保持胸壁引流口处敷料清洁干 燥，一旦渗湿，及时更换。3、保持通畅：半卧位、定时挤压，防阻塞、扭曲、受压妥善固定 引流管、防止滑脱4、注意长管水柱波动，正常上下46cm，水封瓶长玻璃管应没入 水中34cm,始终保持直立位5、严密观察、准确记录。,小结:胸部损伤是胸外科常见病,其中肋骨骨折、气胸最常见，严重者影响呼吸循环、造成病人呼吸困难、紫绀、甚至发生休克。做好呼吸道护理是胸外科重要的护理内容。胸腔闭式引流术是常见的护理操作。,填空题1损
16、伤性气胸的分、三类。2.做胸腔闭式引流的病人常采取的体位是。引流装置采用的引流瓶是，其液面应低于胸膜腔引流口3闭合性气胸穿刺抽气，其穿刺点一般选择在伤侧（）。,目标检测,闭合性、开放性、张力性,半卧位,引流管和水封瓶,锁骨中线第二肋间,单选择题 1.多根多处肋骨发生反常呼吸时急救方法是a.止痛 b.吸氧 c.肋骨牵引固定d.应用闭式引流 e.加压包扎固定胸壁2.开放性气胸现场急救那项正确a.止痛 b.吸氧 c.立即清创d.给予抗生素 e.迅速封闭伤口.3、为明确胸部损伤有无肋骨骨折、血胸、气胸及隔移位，应首选的检查是A 胸腔穿刺术 B 胸部X线检查C 胸腔超声波检查型 D 胸腔血管造影检查,目
17、标检测,e,e,B,3.以下那种情况可以出现反常呼吸a.血胸.b气胸 c.张力性气胸d.单根单处处肋骨发.多根多处肋骨骨折4、某胸部外伤的病人呼吸极度困难,发绀.血压8.7/5.3ka(65/40mmHg),右胸饱满,气管向左侧移位,叩诊鼓音,颈部、胸部有广泛的皮下气肿处理应首选.a.立即开胸 b.应用抗生素 c.机器辅助呼吸d.输血输液 e.胸腔穿刺减压,目标检测,e,e,5.胸外科病人术前护理的重点是a.心理护理b.纠正营养不良c.监测生命体征d.维持体液平蘅.e、作好呼吸道准备6、胸腔闭式引流后的护理，下列哪项是错误的：a、引流瓶不能高于病人的胸腔平面b、保持引流管通畅 c、病人取半卧位
18、d、观察记录引流物的量及性质 e、引瓶内短玻璃管与引流管相接、长玻璃管开放,目标检测,e,e,男，25岁，与人打架胸部受伤，除出现下列哪种表现外均应及时剖腹探查 A肋骨骨折，同时伤侧肺压缩为原来的23B胸膜腔内进行性出血C.心脏损伤D胸腹联合伤,A,简答题1.胸腔闭式引流的护理中,如何保持引流通畅?,?,病例分析一病人胸部被重物砸伤,体检左侧胸壁有一34cm伤口,并见肋骨骨折的断端,伤口处见血沫不断冒出.病人烦躁不安，呼吸急促,脉细数、血压10/9kpa。伤侧肋间饱满，呼吸动度减弱，气管向健侧移位，伤侧上胸鼓音，下胸部浊音，听诊伤侧呼吸音消失.应考虑发生了什么情况？急救要采取那些护理措施?,目标检测,2023/4/30,54,THANK YOU!请预习17章第1-3节的相关知识,
