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1、Normal hemostasis,血管壁血小板凝血机制抗凝系统纤溶系统,一.血管壁的止血机制1.血管收缩：反射性收缩2.胶原暴露：血小板粘附、聚集、释放3.组织因子释放、因子激活：启动内外源凝血4.出血血肿压迫止血,第一节 血管壁的筛查和诊断试验,出血时间（BT）血管性血友病因子抗原测定（vWF:Ag）,1.出血时间（BT）,参考值：6.92.1分钟，9分钟为异常临床意义：BT延长见于血小板明显减少：ITP血小板功能异常：血小板无力症某些凝血因子严重缺乏：vWD血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张症药物影响：阿司匹林、肝素,2.血管性血友病因子抗原测定参考值：ELISA法70%150%临床意义
2、：减低：血管性血友病（vWD）增高：血栓性疾病，如心梗，脑血管病变，糖尿病等,二.血小板的止血机制1.粘附：通过膜GPb受体，VW因子桥梁、粘附内皮下胶原纤维2.聚集：通过膜GPb/a纤维蛋白原受体、血小板聚集，形成白色血栓3.释放：膜磷脂(PF3)，5-HT，TXA2 血小板聚集，血管强烈收缩 止血更加完善,第二节 血小板的筛查和诊断试验,血小板计数血小板相关免疫球蛋白（PAIg）测定血小板粘附试验血小板聚集试验,血小板计数：100300109/L临床意义：血小板减少：400 109/L，慢粒，真 红，急性感染，某些癌症,2.血小板相关免疫球蛋白（PAIg）测定原理：ELISA临床意义：PA
3、Ig增高：ITP、同种免疫性血小板减少 性紫癜（多次输血）、药物免 疫性血小板减少性紫癜观察病情：ITP患者的治疗效果,3.血小板粘附试验（PAdT）原理：玻球法、玻璃滤器法临床意义：PAdT增高：血栓前状态，血栓性疾病PAdT减低：血管性血友病，巨大血小板综合征，血小板无力症等,4.血小板聚集试验（PAgT）原理：血小板聚集仪比浊法临床意义：PAgT增高：血小板聚集能力增强，见于 血栓前状态，血栓性疾病PAgT减低：血小板聚集能力减低，见于 血小板无力症，原发性血小板减少性紫癜，服用抗血小板药物,三.血液凝固机制:性质：是一系列酶激活的连锁反应，正常时无活性。2.构成：（1）12种凝血因子：
4、血浆11种（组织因子）蛋白质（钙离子外）罗马数字编号（.另称）（2）激肽释放酶原（PK）：（3）高分子量激肽原（HMWK）：,3.过程：（1）凝血活酶 内源-a-a a+a+Ca2+PF3 a+a+Ca2+PF3 外源III-VIIa+Ca2+PF3 a+a+Ca2+PF3（2）凝血酶：凝血酶原凝血活酶+Ca凝血酶（3）纤维蛋白：纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白单体-纤维蛋白聚合体XIIIa纤维蛋白多聚体,纤维蛋白多聚作用,纤维蛋白原,纤维蛋白多聚体,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白多聚体,凝血酶,自发聚集作用,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,
5、E,D,D,XIIIa,第三节 凝血因子的筛查和诊断试验,活化部分凝血活酶时间（APTT）血浆凝血酶原时间（PT）血浆纤维蛋白原测定（Fg）血浆、等因子活性测定血浆、等因子活性测定,1.活化部分凝血活酶时间（APTT）临床意义：APTT延长：、等因子缺乏APTT缩短：血栓性疾病、血栓前状态,血浆APTT试剂(接触因子激活剂和磷脂)CaCl2,2.血浆凝血酶原时间（PT）报告方式：PT（秒）；PTR；INRPT延长：见于先天性凝血因子、缺乏。后天性凝血因子缺乏，如VitK缺乏、严重肝病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂；PT缩短：见于血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、脑血栓形成等。
6、,血浆组织因子CaCl2,PT报告的结果,秒 百分活动度 PT 比率 病人/正常人 INR(国际标准化比值)(PT 比值)ISI INR=,ISI 是监测口服抗凝剂时使用PT试剂的敏感度国际卫生组织(WHO)提供的一级国际参比品的PT试剂 ISI为1.0,什么是-ISI,促凝血酶原激酶（PT试剂）,脑肺脏脑-肺脏胎盘,人兔,猴牛,国际参比品的制备,ISI/INR 的命名,人脑/099正常人CRM 147,CRM 149R正常兔,CRM 149S正常兔,WHO(1983,1984),病人:-指导最好的治疗范围-利于病人的出行(换医院，旅行或出国暂住)-可以使用便携市式的PT监测仪临床医生:-PT
7、结果在全球范围内都具有可比性实验室:-ISI 可以用来评价组织促凝血酶原激酶,INR报告的优势,3.血浆纤维蛋白原测定(Fg)临床意义：增高：见于糖尿病，急性心梗，结缔组织病，急性感染等减低：DIC，原发性纤溶，肝硬化等,血浆凝血酶,4.血浆、等因子活性测定原理：同前临床意义：增高：血栓前状态，血栓性疾病减低：血友病，血管性血友病，血液中存在因子抗体，DIC等,5.血浆、等因子活性测定,原理：同前临床意义：增高：血栓前状态，血栓性疾病减低：先天性因子、缺乏症，肝病、DIC、口服抗凝剂和 VitK缺乏症。,四.抗凝血机制：1.细胞抗凝作用：单核吞噬细胞系统，肝细胞2.体液抗凝作用：AT-：占总抗
8、凝活性70%，丝氨酸蛋白酶抑制物，灭活a.a.a.a.a 蛋白C系统：PCTMAPC+PS 灭活Va.VIIIa.,第四节 抗凝血系统的筛查和诊断试验,血浆凝血酶时间（TT）血浆抗凝血酶活性测定（AT:A）,1.血浆凝血酶时间（TT）测定原理：受检血浆中加入“标准化”凝血酶 试剂，测定开始出现纤维蛋白丝所需 的时间。临床意义：延长：超过正常对照3s以上，见于低（无）纤维蛋白原血症，DIC，肝素治疗中。,2.血浆抗凝血酶活性（AT:A）测定原理：发色底物法临床意义：增高：血友病，口服抗凝药，白血病等急性出血期减低：先天性AT缺乏症，获得性AT缺乏症，如血栓前状态，血栓性疾病,五.纤维蛋白溶解机制
9、：1.纤溶酶形成：纤溶酶原纤溶酶原激活物纤溶酶（PAI）（a2-AP）2.纤维蛋白裂解：纤维蛋白原碎片X 碎片Y 碎片E（FDP）小分子多肽ABC 碎片D 碎片D,纤维蛋白(原)的降解机制,纤维蛋白原,纤维蛋白,FDP，D-dimer,纤溶酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活物,原发性纤溶,继发性纤溶,FDP,2-AP,D-dimer 的产生,第五节 纤溶活性的筛查和诊断试验,血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）血浆D-二聚体测定（D-D test）,1.血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）原理：胶乳凝集法。于受检血浆中加入FDP抗体包被的胶乳颗粒悬液，若血浆中FDP的浓度超过或近于5 mg
10、/L，胶乳颗粒发生凝集。根据受检血浆的稀释度可计算出血浆FDPs的含量。参考值：小于5mg/L（g/ml）临床意义：阳性或增高主要见于原发性纤溶、DIC（继发性纤溶）、溶栓治疗后。需注意：阳性无法鉴别原发及继发性纤溶。,2.血浆D-二聚体（DD）测定原理：胶乳凝集法，ELISA法临床意义：主要用于鉴别原发性与继发性纤溶：阳性或增高常见于继发性纤溶(DVT、PE)，阴性或不升高可以排除。,深静脉栓塞（DVT）,疼痛,肿胀,症状,刺激感,色素沉着,.无症状,肺栓塞,肺栓塞(PE),排除DVT and PE:D-Dimer,D-Dimer-凝固和纤溶系统激活标志物D-Dimer的升高 动脉粥样硬化
11、肿瘤 DIC 血液透析 创伤 怀孕 外科手术后 年龄增高 因此:D-Dimer的测定价值在于排除DVT/PE,第七节 血栓与止血检查项目 的选择和应用,弥散性血管内凝血（DIC）的实验室诊断抗凝和溶栓治疗实验室监测,弥散性血管内凝血（DIC）的实验室诊断定义：是一种发生在许多严重疾病基础上或 某些特殊条件下由致病因素激活人体 凝血系统，导致全身微血管内微血栓 的形成，消耗了大量的血小板和凝血 因子，并引起继发性纤溶亢进，造成 血栓出血综合症。（早期为高凝状态，后期为低凝出血状态）,引起DIC的基础疾病,基础疾病 发生率%,感染 25-40 组织损伤 6-23 肝脏疾病 5-12 恶性肿瘤 7-
12、27 病理产科 5-12 其它 10-26,DIC的临床表现,表现特征发生率（%）,广泛出血注射出血，创面渗血 80-90循环衰竭难治性休克，血压降低 50-60微循环形成累及器官功能障碍 45-50微血管性溶血 溶血表现 7-33,实验室检查：同时有下列三项以上试验异常1.血小板计数：低于100109/L或进行性下降；2.血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降；3.3P试验阳性或血浆FDP超过20mg/L，或Ddimer 较正常对照值增高4倍以上（800g/L）4.PT（凝血酶原时间）延长或缩短3秒以上或呈动 态变化；APTT延长10s以上或缩短5s以上5.AT-活性降低，血浆：C活性5
13、0等都有 助于较疑难病例的诊断。,抗凝和溶栓治疗的实验室监测1.抗血小板药物的监测：阿司匹林：PAgT降至用药前的50%；氯吡格雷：PAgT降至用药前的50%；GPb/a 抑制物：PAgT降至用药前的50%。,抗凝和溶栓治疗的实验室监测2.肝素的监测：应用普通肝素的出血发生率约710，首选APTT作为监测试验，为正常对照的1.52.0倍；肝素血浆浓度测定，维持0.20.4IU/ml。血小板计数：低于50 109/L需停药,抗凝和溶栓治疗的实验室监测3.口服抗凝剂的监测 口服抗凝剂预防血栓形成，如心脏换瓣手术患者，需终身服用抗凝剂，选用PT做监测指标，INR值控制在2.03.0之间为宜。,抗凝和
14、溶栓治疗的实验室监测4.溶栓治疗的监测（主要并发症是出血）（1）提示可能会发生出血：纤维蛋白原在溶栓数小时内降至1g/L以下；溶栓3天时的血小板数100109/L；APTT延长2.5倍。（2）提示溶栓治疗有效：纤维蛋白原为1.2-1.5g/L；TT为正常2.0-2.5倍；FDP在300-400mg/L。,病例分析,李某，女，25岁，已婚。因妊娠39周，伴下腹痛3小时入院。该孕妇末次月经为2007年1月3号，妊娠约3个月时有晨起恶心、作呕、胃纳欠佳，经检查确诊为妊娠。于妊娠6个月开始在我院作产前检查，据称均为正常。于妊娠8个月在产前检查时，血压偏高，达20/13kPa。下肢有轻度浮肿，尿常规检查
15、偶有蛋白（）。无其他不适。3小时前开始下腹部阵发性痛即来就诊入院。,体格检查：体温36.8，呼吸20次/分，脉搏88次/分，血压21/13kPa。体重68kg,余无异常。产科及分娩情况：宫底剑突下3指，有阵发性宫缩，每小时1次，持续30秒至1分钟。胎儿头先露，胎位正常。胎心110次/分。产妇进入第二产程不久，用力分娩时觉得气促，随后不久分娩出一正常男婴。产妇即时觉气促加重，呼吸达28次/分，觉心跳、心悸，心率达130次/分，血压下降至11/8kPa，且产道发生大出血，约1200ml，流出血不凝固。,羊水栓塞并发DIC,患者呻吟、头晕、烦躁不安，予吸氧镇静、补液等处理。并作一些实验室检查，结果如下：RBC1.51012/L，Hb50g/L,WBC11.0109/L，分类正常，PLT45109/L。APTT85秒（正常2710秒），PT25秒（正常11.53秒），纤维蛋白原0.98/L(正常2-4g/L)，外周血红细胞碎片6，D-二聚体试验（）。该患者产后出现产道大出血，应考虑哪些疾病？有哪些依据？,Thank you!,
