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1、PICC置管的定义,PICC：是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入的中心静脉导管。其导管最佳的前端位置应在上腔静脉的中下三分之一处。优点：穿刺成功率高，节省人力、时间，操作简单安全，留置时间长,PICC置管的适应症,1.有缺乏外周静脉通道的倾向。2.需输注PH9或PH5，渗透压600mosmol/L的药物。3.全胃肠外营养。4.需长期输液治疗或长期使用输液泵的患者。,PICC置管的禁忌症,1.预插管途径有感染源者。2.预插管途径有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史。3.有严重的出血性疾病、严重凝血功能障碍者。4.穿刺侧有其他导管者。5.患者顺应性差。,改良塞丁格
2、技术（MST）,超声引导穿刺技术,心房内心电定位技术,PICC 技 术 临 床 应 用 新 进 展,如何在超声波下找血管？正常的血管内的血液无回声，在荧光屏上图像呈现“黑色”血管的轮廓经过图像锐化处理，与周围组织边界更清晰。寻找“黑洞”,清晰的屏幕显示,如何区分动静脉？,探头的应用,PICC导管头端最佳位置,PICC导管头端定位方法,X线读片方法,数胸椎/数后肋 确定PICC导管头端平第67后肋。一般X片里后肋清晰，前肋不明显且随着呼吸运动会上下移动气管分叉 找到气管隆突后，向下数两椎体或4cm，即为CAJ(上腔静脉与右心房的交界点）,导管头端位于不同位置时P波的变化,点击添加标题,点击添加标
3、题,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,置管前的准备工作,1.核对医嘱，查看病人的检验单2.核对签署的知情同意书3.操作者及病人的准备4.向患者简单介绍操作程序5.环境准备：环境清洁、明亮6.物品准备,置管前的准备工作,病人准备：1.病人病情、年龄、意识状态、心肺功能2.病人局部皮肤组织及血管的情况3.病人有无特殊需要（排尿、便等）4.病人的合作程度（转头）5.病人的心理反应,置管期间并发症,静脉炎感染导管断裂导管移位,导管堵塞局部过敏血栓形成,静脉炎,机械性化学性细菌性血栓性,症状与体征,1.红、肿、热、痛2.静脉呈条索状3.穿刺点有脓性分泌物,机械性静脉炎,1.机械因素所导致的静脉炎
4、是最常見的并发症。通常在植入导管后48-72小時以内有体征2.机械性静脉炎和导管置入部位有直接关系。3.该病发生率女性多与男性，而且左侧置管发病率多于右侧。,机械性静脉炎,原因1.穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发变态反应2.导管的材料和型号3.粗暴送管4.头静脉穿刺，穿刺困难，穿刺技术不熟练。5.微粒6.导管尖端的位置7.穿刺侧肢体过度活动,预 防,1.合理型号选择2.生理盐水预冲管，充分预泡管3.彻底去除手套上的粉尘4.避免直接碰触导管5.送管动作要轻柔，不能粗暴,处 理,1.抬高患肢，避免剧烈活动置管24h后湿热敷，30分钟/次，3次/日*3天2.适当活动3
5、.外敷水凝胶敷料或水胶体敷料4.外涂扶他林、喜疗妥等软膏5.疼痛较剧，口服消炎止痛片,化学性静脉炎,原因1.血管内膜不能接受所输入的液体或药物（刺激性药物，PH、渗透压超出正常范围）2.人体对导管的材料产生反应。3.导管尖端位置,预防及处理,预防：1.确认导管的尖端位置，充分的血液稀释2.合理药物稀释滤器的应用处理：同机械性静脉炎,细菌性静脉炎,原因1.不正确洗手、皮肤消毒2.穿刺过程违反无菌操作敷料更换不规范,预防,1.操作前严格按照六步洗手法洗手2.操作过程中严格执行无菌操作规程3.正确的导管维护,全身覆盖,No,Yes,导管的日常维护,Tegaderm中央静脉置管术换药包:一次性无菌铺巾
6、一次性无菌无粉手套1付75%酒精棉棒3根/包1%有效碘碘伏棉棒3根/包9546HP透明敷料1张无菌免缝胶带3根/片 75%酒精棉片2片/包 一次性无菌小方纱1片,所含物品齐全,提供标准化的操作流程,安全妥善的固定方式,3M 免缝胶带透气无纺人造纤维被衬被衬当中由聚酯弹力丝加强强度方便、舒适专利的低过敏性感压胶,血栓性静脉炎,原因1.选择导管型号不当（导管外周形成血栓）2.穿刺时损伤血管内膜（血管内膜形成血栓）3.封管技术不当（导管尖端、导管内形成血栓）4.放疗后同侧置入导管5.肿瘤病人高凝状态,预防,1.合理选择导管2.熟练掌握穿刺技术3.掌握正确的封管方法4.穿刺侧肢体的活动,处 理,1.检
7、查确诊：做彩超、血管外科会诊2.溶栓治疗（尿激酶等溶栓药物）3.抗血小板治疗4.拔管5.抬高穿刺侧肢体、制动,感 染,1.穿刺点感染：穿刺点局部红肿热痛，局部有脓性分泌物、肉芽肿 2.血行感染：置管期间发热，考虑血行感染,原 因,1.不正确洗手2.不正确的皮肤消毒3.未遵循无菌技术4.导管维护不良5.病人免疫力低下,处 理,1.局部处理:a.穿刺点脓液细菌培养b.加强换药，局部涂红霉素眼膏或百多邦软膏 2.全身感染:a.细菌培养 b.血培养：导管内抽血、对侧外周浅静脉抽血c.拔管：导管尖端、中端细菌培养3.抗生素治疗,导管断裂,原因1.体外部分断裂:撤导丝时划伤导管、不正确的固定或换药不当、高
8、压注射、锐器损伤导管。2.体内部分断裂:送导管时镊子损伤导管、导丝划破导管高压注射,预 防,1.禁止高压注射2.使用10ml以上注射器3.正确固定4.避免使用利器5.不要在导管处缝合或使用缠绕胶带,处 理,1.体外部分断裂 快速反应处理 修复导管 拔管2.体内部分断裂 加压固定导管 手指按压导管远端的血管/立即于上臂 腋部扎止血带，病人制动，确定位置 取出导管,导管堵塞,机械性堵塞血栓性堵塞药物沉积性堵塞,症 状,1.给药时感觉有阻力2.输注困难3.无法冲管4.无法抽到回血,原 因,1.药物性堵塞:未正确冲管、封管，药物配伍禁忌，未经盐水冲管就用肝素封管，输注脂肪乳剂或血制品容易发生沉积2.血
9、栓形成性堵塞:血液返流导管内，血液粘度高纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头，回抽堵塞3.机械性堵塞:导管顶端贴在静脉壁。,预 防,1.输注酸碱药物之间用生理盐水冲管2.先输乳剂，后输非乳剂3.输注刺激性药物、粘附性强的药物、血制品前后及从导管抽血后立即用生理盐水冲管4.正确的冲管、封管步骤:生理盐水 药物 生理盐水 稀释肝素,堵塞导管的再通,堵塞程度：不完全表现输液速度减慢处理 及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管 完全 负压方式再通,负压方式使完全堵塞的导管再通,1.去除肝素帽，换上预冲好的三通2.
10、三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml）3.先使导管与侧臂相通，回抽注射器活塞5ml,然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。,负压方式使完全堵塞的导管再通,负压方式使完全堵塞的导管再通,保留20分钟,导管移位,症状1.滴速减慢2.无法抽到回血3.外量导管长度增加4.输液时疼痛5.听觉、感觉、运动异常,原 因,1.过度活动2.胸腔压力的改变3.不正确的导管固定4.导管外移,预 防,1.固定技术2.导管尖端位置在上腔静脉,处 理,1.观察导管功能2.X线定位3.外移导管不得重新插入,穿刺周围湿疹,原因1.
11、消毒液过敏、敷贴过敏2.自身皮肤原因：过敏体质、糖尿病病人3.汗液刺激皮肤4.皮肤消毒方法不正确,预 防,1.找出病因 2.充分待干3.过敏体质病人在贴敷贴前先用3m保护膜涂擦局部,处 理,1.穿刺点用百多邦外涂直径1cm,周围用尤卓尔外涂，涂药后用消毒纱布覆盖，纱布外用自粘绷带包裹固定。每天一次换药。2.湿疹消退后改用透明敷贴固定。,拔管困难,原因1.导管置入时间过长和静脉壁粘附2.静脉炎、血栓性静脉炎3.静脉痉挛4.导管壁与血管壁移动方向相反5.血管畸形,拔管困难的处理,1.血管痉挛导致的，可先稍等，热敷后再尝试拔管2.调整手臂位置3.拔管有尖锐疼痛时，需X-Ray探知导管位置4.用力均匀
12、5.如经二次拔管仍有阻力，应先将导管固定好1224小时后，再尝试拔管,PICC日常维护要点,1冲管的频率：每次静脉输液前后、化疗前后、输血或血制品、抽血后、输注PTN等高粘滞性药物后必须立即冲管，治疗间隙期每周冲、封管一次。2冲封管方法：必须使用最小10ml的注射器或压力较小的预冲式冲洗器，以脉冲方式注入不含防腐剂的生理盐水冲管。封管以脉冲式方式注入不含防腐剂的生理盐水或10U/ml的肝素封管液，并采用正压封管技术。3更换肝素帽：常规每周一次，picc管内抽血后、任何原因卸下肝素帽后，必须立即更换，先预冲肝素帽，严格消毒接头后连接新的肝素帽。4更换敷料：置管后24h更换，以后每周更换，敷料潮湿或松动及时更换。严格无菌操作，导管、皮肤、贴膜三者合一，避免导管体内外移动。,思考题,1.PICC置管的禁忌症2.PICC置管期间并发症3.PICC日常维护要点,谢 谢！,
