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1、,环境 保持室内恒定的温湿度,室温,湿度。控制探视人员,开窗通风次/d,min/次。用动态消毒机空气消毒,每班一次,每次1 h。用专用抹布和拖把浸入有效氯10 mg/的溶液,消毒物体表面和拖地板次/d。采用湿式清扫,以减少空气中的细菌浓度。严格探视陪护制度,从而降低微生物污染,提高病室内的环境质量。,湿化,气道管理中为什么要重视气道湿化:气体湿化不足可以引起:1.破坏气道纤毛和粘液腺2.柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3.基膜破坏4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5.细胞脱落6.粘膜溃疡7.气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损,小气道塌陷,肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间
2、成正比。,常 用 湿 化 装 置(那么,常用的湿化装置有哪些呢?我个人认为有一下五个)1 气泡式湿化器2 人工鼻保水程度 过滤功能,3 主动加热湿化器 湿化的温度:31C 37C 湿化液:蒸馏水(严格监测湿化的温度和准确使用湿化液),雾化加湿气管内滴注湿化液 药物选择:2%碳酸氢钠+生理盐水+糜蛋白酶微泵泵入。机理:碳酸氢钠药物能降低黏痰对黏膜的吸附力和黏附力;或明显降低呼吸道分泌物的表面张力,使痰液易于咳出 同时抑制真菌繁殖,雾化时间不宜过长原因,超声雾化可将药液变成直径5m以下的细微的气雾,随病人的吸气达到终末支气管及肺泡。但较长时间雾化可致患者血氧分压下降。原因:1.由于大量超声雾化剂进
3、入终末气道而致肺不张,增加肺内分流所致。2.喷雾治疗后引起潴留分泌物增加,不利于氧合。3.对心肺功能有损害或PaO2下降者,必须慎重使用雾化治疗。最近有人提出采用小雾量短时间间断雾化法,每隔2h雾化吸入10min,气雾温度保持3235。,判断人工气道湿化的标准.湿化满意:分泌物稀薄,能顺利通过吸引管,导管内无痰痂;病人安静,呼吸道通畅.湿化不足:分泌物粘稠(有痰痂或粘液块咯出),吸引困难.发绀加重;听诊气道内干鸣音(加强湿化).湿化过度:分泌物过分稀薄,咳嗽频繁,需要不断吸引;听诊 肺部和气管内痰鸣音多;病人烦躁不安,发绀加重(调整湿化方式),湿化的副作用(当然,湿化也会带来一些副作用。如:)
4、1.吸入气温度:低于30可导致纤毛运动减弱,高于40也可导致纤毛运动减弱,气道灼伤、体温增加2.干稠分泌物湿化后膨胀3.加热湿化时冷凝水的处理(导致呼吸机假触发,导致人机对抗,增加呼吸作功)4.感染(空气中的细菌微粒进入引起呼吸道的感染。尽管湿化有这些副作用,但是,我们在工作中只要作好湿化的监测和护理,这些副作用是可以避免发生的)。,人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态,改善通气功能,有效地清除气道内分泌物。建立人工气道是治疗和改善呼吸衰竭的重要手段。妥善地建立和管理人工气道是重症呼吸衰竭治疗成败的关键之一。,人 工 气 道,人工气道的管理包括哪
5、些内容 人工气道的固定 气管插管气囊的管理 人工气道的湿化,人 工 气 道 管 理气管插管位置管理:(1)记录插管外露长度,经口插管者应从门齿测量,经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时,为减少死腔量,可适当剪掉部分外露的插管。(2)固定好插管位置,外露长度应每8小时测量一次并交班。以防插管滑入右或左支气管内,造成单侧肺通气过度致气胸,另一侧肺通气不足致肺不张。或插管脱出气管。气管切开套管位置管理:切口不宜过大过低,否则易脱出。固定套管的固定带松紧度适中,以能伸入一小指为宜,其松紧度应定时检查并随时调整。,人工气道位置的确定1.气道内?看:呼气时人工气道内有白雾形成;监测生命体征、SpO
6、2、肤色、腹部变化 听:双肺呼吸音;胃区有无气过水声 2.主气道内?双肺呼吸音是否对称一致 主气道内的位置?气管隆突上23cm,相当于第3至第4后肋水 平 一般估计插管长度:经口插管(22 2)cm 经鼻插管(27 2)cm 儿童:12cm+(年龄/2)金标准:胸片,插 管 病 人 卧 位1.即使在正常人,平卧位时发生误吸也是很常见的,老年人平卧位的误吸比例更高。2.误吸的胃内容物:口咽部分泌物 胃食管返流物3.对气管插管行机械通气患者,常规给予床头抬高15-30角的平卧位及侧卧位,可以减少误吸、减少胃食管返流.同时可增加肺活量,有利于通气,降低肺部感染的发生,同时可增强患者对插管的耐受性。,
7、人工气道气囊的管理气囊的作用:封闭气道 保障有效通气,防止机械通气漏气,防止口腔、消化道分泌物误吸流入气管 充填物:充气,气囊护理 为防止气囊长期压迫,出现呼吸道黏膜糜烂、出血,应6 h放气一次,每次10 min。气囊放气时护士在床旁守护,防止插管(或套管)脱出,气囊放气前,首先抽吸气管插管内分泌物,然后抽吸鼻腔、口腔内分泌物,更换吸痰管,把吸痰管插入超过气管插管的2cm处,边抽吸边放气囊,吸净气囊上呼吸道分泌物,气 流 冲 击 法1.原理 于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊,在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速,将积在气囊上的分泌物冲出。2.适应证 经口或经
8、鼻气管插管及气管切开患者,每4-6小时进行清除气囊上滞留物。3.禁忌证 肺大疱、气胸、ARDS(高PEEP)患者,吸痰并 发 症1.气道粘膜损伤:负压过高,吸痰管开口正对气管壁且停留时间长2.加重缺氧(负压吸引将肺内含氧气体吸出)3.肺不张:负压吸引减少肺内通气量,促进肺不张4.支气管痉挛5.心律失常(缺氧加重心肌缺氧,心率增快。对气管黏膜的刺激导致迷走神经兴奋使心跳停止。)6.血压变化(血压升高),严格无菌操作 吸痰治疗盘每天 换次,气管切开纱布每天换药次。经口气管插管者每天口腔护理次,用物专人专用,并严格消毒。使用一次性吸痰管,每天更换贮液瓶、吸痰用吸引管等。先吸气道分泌物,再吸口鼻腔分泌
9、物,一根一用。护理患者前后均应洗手,接触黏膜和呼吸道分泌物时必须戴手套。气管插管或切开均应在无菌条件下进行,尤其是覆盖切开部位的双层纱布应保持干燥。固定插管或套管的系带每天更换,污染时随时更换,保持清洁干 燥,吸痰 评估有无痰液积聚,确定痰液积聚位置,适时吸痰:(1)观察患者是否有躁动,面色有无改变,呼吸频率、节律、深浅度有无改变,血氧饱和度是否改变来决定吸痰时机。(2)如果患者有“呼噜”声,说明有大量痰液淤积在呼吸道,应立即吸痰。(3)可用听诊器听诊确定痰液的位置,如果太深不易吸出时,可气管内给湿化液,必要时雾化,结合拍背,使痰液排入大气道。(4)正确吸痰的方法,吸痰前后提高氧浓度23 mi
10、n/次,选择刺激小的一次性硅胶吸痰管,吸痰管外径不超过气管插管(或套管)内径的1/2,负压不超过0.06 MPa,时间每次不超15 s,吸痰时左右旋转,边退边吸引,痰多的位置可稍作停留,注意吸出痰的性质、颜色、黏稠度和痰量。若有气道黏膜溃疡、出血,食物反流时立即通知医生处理。,膨肺吸痰法,(1)由两个护士同时进行,操作时由A护士首先连接简易呼吸器与氧气管,流量10L/min,分离呼吸机与气管插管(2)B护士右手戴无菌手套,持无菌吸痰管,按无菌操作规程吸痰一次,时间不超过15s.(3)由A护士从气管插管注人湿化液3-5ml后连接简易呼吸器与气管插管,均匀挤压呼吸皮囊,潮气量为平时潮气量的1.5倍
11、,频率10-12次/分,持续2min,同时由B护士左手五指并拢掌心呈空心状态,沿病人两侧腋中线位置由下而上叩击2min(4)再由B护士按无菌操作充分吸痰一次,后连接呼吸机,经膨肺吸痰后,患者肺顺应性增加,气道阻力减小,肺通气量增加,SPO2明显上升。,胸部物理治疗:目的是防止分泌物聚积,改变其流动方向和促进引流,防止肺部并发症的发生。包括呼吸和咳嗽训练,祛痰的辅助措施和体位引流,呼吸训练即训练病人做深而慢的呼吸。病人取半卧位使胸腹肌充分放松,瞩病人用力吸气,停滞1-2秒,再缓慢呼气,这样可充分扩张肺泡,防止肺泡萎陷。,咳嗽训练 有效的咳嗽是排除气道分泌物的重要手段。主要方法有二种:,一:暴发性
12、咳嗽,瞩病人取坐位或半卧位,头稍向前,先深吸一口气后紧闭声门,随着胸腹肌的突然有力收缩,声门瞬间开放,将气体冲出,咳出痰液,此方法需护士辅助按住患者伤口处,减轻伤口疼痛,二:分段咳嗽,即一连串的小声咳嗽将痰液逐渐运动到喉部,再用力咳出,祛痰的辅助措施,包括三种:一:协助咳嗽 术后病人因伤口疼痛不能主动的有效咳嗽,常需刺激咳嗽。常采用雾化吸入,气道内吸痰及气道灌洗促进痰液排出,二:叩击胸背部 1.坐位或是侧卧位.体位的选择很重要,是要利用重力的原理来使得痰液容易脱落.2.正确的手势.拍背时手呈空杯状,可单手也可双手均匀交替 3.尽量在不会引起受凉的情况下,暴露背部,尽量手与皮肤相接触.4.扣击方
13、向是从背部从下向上,从外向内叩,使得粘贴在气管壁上的痰液容易脱落.,叩击胸背部,5.力度适中,以不引起疼痛为宜.6.手法正确.判断方法是听到空空的扣击声而不是啪啪的拍打声.7.注意叩背时避开骨突处,如肩胛部,脊柱等.8.时间选择.进食水前三十分钟或是在进食后30分钟,饮水后30分钟进行.9.顺序.建议先行雾化吸入稀释痰液后再行叩背治疗,这样痰液更容易咳出,效果比较好.,三:振动排痰:用振动排痰仪,每次治疗1020min 每班一次,体位引流:利用体位的变换,达到重力引流分泌物之目的。分泌物容易滞留在肺底部,经常变换体位可减少分泌物滞留。通常2h翻身1次,经常保持患侧在上。胸部手术后,患者保持斜坡位或半坐位。给患者翻身时注意不要牵拉呼吸机管道。配合叩背可增强作用,谢谢,