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1、淋巴系统,淋巴系统以网状的淋巴管分布于人体，将淋巴液从组织引流至中央静脉。淋巴细胞是起源于胸腺和骨髓的造血干细胞，分布在淋巴结、血液和许多组织中。淋巴细胞两种主要类型为T细胞和B细胞。淋巴结中的网状细胞（组织细胞和巨噬细胞）从淋巴液中清除外来物质。,淋巴瘤,是一种起源于淋巴系统的恶性肿瘤，淋巴瘤可以发生在有淋巴细胞分布的任何部位。组织学可见淋巴细胞和组织细胞的肿瘤性增生。按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，病程进展，分HD和NHL两大类,霍奇金病,主要发生于淋巴结有规律沿着淋巴管道扩散很少累及骨髓和其他结外器官85-90%应用化放疗可治愈尤其为I或II期,非霍奇金淋巴瘤,淋巴系统恶性增殖性疾病
2、分为B和T细胞,B细胞占80-85%可起源于身体任何有淋巴细胞存在的部位 淋巴结 骨髓 脾 肝 胃肠道,NHL在常见肿瘤中分别占第9(男性),第10(女性)发达国家：121510万中国：1.6/10万男性高于女性每年发病率平均增加4,NHL流行病学,估计2000年NHL的发病率(全世界范围),0,10,000,20,000,30,000,40,000,50,000,60,000,加勒比海,澳大利亚/新西兰,北非,西非,北欧,东南亚,东欧,南中亚,北美,NHL病因,环境-化学制剂感染EB病毒:Burkitt 淋巴瘤,NK细胞淋巴瘤HCV 病毒:B细胞特别免疫细胞淋巴瘤HP:MALT淋巴瘤免疫抑制
3、:AIDS,RA,器官移植输血:NHL 1.5-2.5倍,与感染因子和输血免疫抑制有关化疗药物:NHL,临床表现,多种多样,决定于病变范围和程度无痛性淋巴结肿大肝脾肿大其他结外部位:胃,皮肤,骨,乳腺B症状:发热,盗汗,体重减轻,搔痒,临床表现,淋巴结肿大 早期：无痛性颈部淋巴结肿大 其他部位 黄豆大枣大,中等硬度,坚韧,均匀,丰满,与皮肤无粘连 后期：变大 融合成块 1/5患者起病即有多部位淋巴结肿大,局部表现:,临床表现,纵隔易发部位之一X片:中,前纵隔分叶状阴影上腔静脉气管,食管,膈神经受压总发生率 20%好发于T细胞淋巴瘤,尤其是T淋巴母细胞瘤,局部表现:,临床表现,肝与脾较少见少数以
4、肝脾肿大为首发症状发生于脾的预后较好有肝受侵的预后不佳,局部表现:,临床表现,全身症状:约10%患者最早出现发热,搔痒,盗汗和消瘦等症状随病情的进展,全身症状可加重发热长期发热:周期性 持续性持续发热,多汗和体重下降可能标志疾病进展,机体免疫功能的衰竭,因而预后不佳,全身表现:,临床表现,皮肤病变:约13%-53%患者可有一系列非特异性皮肤表现:丘疹,疱疹,剥脱性皮炎晚期患者因免疫功能低下,皮肤感染常经久溃破,渗液,形成全身性皮肤增厚,脱屑,全身表现:,临床表现,贫血:约10%-20%患者就诊时即有贫血发生贫血的原因:慢性失血利用铁能力下降红细胞寿命缩短骨髓侵犯脾功能亢进叶酸下降,全身表现:,
5、2399例NHL首发部位,部位 例数%部位 例数%表浅淋巴结 1449 60.4 小肠 102 0.8 鼻咽 142 5.9 大肠 25 1.0扁桃体 170 7.1 肝 12 0.5舌跟 6 0.3 脾 12 0.5 眼及眼睑 19 0.8 骨 68 2.8上颌窦 20 0.8 皮肤 62 2.6纵隔 127 5.3 神经系统 3 0.1肺 13 0.5 腹膜后淋巴结 15 0.6胃 58 2.4 肠系膜淋巴结 66 2.8,诊断,NHL可能进行性淋巴结肿大 尤其在部位、硬度、活动度方面符合前述NHL特点时淋巴结结核,慢性淋巴结炎正常治疗无效淋巴结肿大伴发热进展性不明原因的长期或周期性发热检
6、查主要:淋巴结活检其他：CT,MRI,B超,同位素,PET,鉴别诊断,慢性淋巴结炎 腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期无变化的扁平淋巴结，多无重要意义巨大淋巴增生（血管滤泡性Castleman病）1）侵犯胸腔、纵隔、肺内、其他：颈、腹膜后、盆腔、腋窝 2）局限型，中心型。假性淋巴瘤 常发生于淋巴结外，一般为反应性增生（炎性）结核性淋结炎：肠结核、淋巴结质地不均匀，活动度差Ca转移，很少为全身性淋巴结肿大结节病：双侧肺门呈放射状 伴长期低热 全身各淋巴结均可肿大 临床上不易区别 靠皮肤试验，活检区别传染性单核细胞增多症:依据血象异常，嗜异性凝集反应阳性可鉴别,NHL分类简史,1966年Rappapor
7、t形态学分类首次引入NHL-结节型或弥漫型-淋巴细胞型或组织细胞型70年代免疫学发展-出现不同分类Kiel分类(1974年)工作分类(IWF)(1981年)欧美淋巴瘤修正分类(REAL)(1994)WHO分类(2000年),NHL分类法(1974-1992),Kiel分类:在欧洲流行 1974,1988/1992工作分类(IWF):在美国最普遍 国立癌症研究所(NCI)对 1200例NHL评估分类,淋巴细胞淋巴浆细胞中心细胞原始细胞原始中心细胞滤泡型滤泡和弥漫型弥漫型,NHL的Kiel分类：B细胞,低度恶性,高度恶性,原始中心细胞原始淋巴细胞Burkitt型曲核细胞型免疫母细胞型,NHL的Ki
8、el分类,优点:描述多种生物学相关类型存在问题:未包括结外NHL未识别NK细胞NHL多种类型不能重复复制:T细胞NHL 原始中心细胞对免疫母细胞,NHL的IWF分类,低度恶性淋巴瘤：原淋巴细胞 I 小淋巴细胞性或浆细胞样 A 曲核和非曲核状细胞 滤泡性，小裂细胞为主性 B 小无裂细胞 J 滤泡性，小裂,大细胞混合性 C Burkitt,滤泡型 中度恶性淋巴瘤：滤泡性，大细胞为主性 D 其他:弥漫性，小裂细胞(硬化)E 弥漫性，大小细胞混合性 F 复合性 硬化 覃样霉菌病 上皮样细胞成分 组织细胞 弥漫性，大细胞（裂/无裂/硬化）G 髓外浆细胞瘤高度恶性淋巴瘤：未分型 大细胞/免疫母细胞性 H
9、其他 浆细胞样 透明细胞,多型性 上皮样细胞成分,工作分类法存在问题,大多数类型均为异质性 如恶性淋巴瘤、小淋巴细胞包括 BCLL小淋巴细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤 套状细胞淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤、结外结性 TCLL/PLL 周围T细胞淋巴瘤（未分型、部分病例）,工作分类法存在问题,无视免疫分型:多数研究证实形态学可比较T细胞较B细胞进展严重预后分析所依据资料:60-70年代诊治的患者,随治疗 治疗进展,临床结果出现极大变化过去10-15年,研究进展,新型NHL被认识,占 所有NHL的21%,:新识别类型,套细胞NHL(6%)边缘区B细胞NHL:结外(MALT型)(7.6%)结性(1.8%
10、)脾边缘区NHL(1%)纵隔大B细胞NHL(2.4%)间变型大细胞NHL(2.4%),工作分类法存在问题,NHL理想分类,具备科学精确性重复性临床相关,修改欧美淋巴瘤（REAL）分类（Harris et al Blood 1994）,常用术语被保留，并应用可利用技术识别各类临床病理亚型新的淋巴瘤分类范例以临床、形态学、免疫表型和基因型特征以明确各亚型生物特征本分类并不基于假使的正常对应细胞进行分类，故一旦有新资料，可进行分类补充,慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤CLL/SLL结外边缘区淋巴瘤/粘膜相关MALT淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤套细胞淋巴瘤MCL淋巴浆细胞样淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症WM毛
11、细胞白血病HCL滤泡中心淋巴瘤FL I 度:小细胞 II 度:大小细胞混合性,NHL的REAL分类：B细胞,滤泡中心淋巴瘤FL III度:弥漫性,大细胞为主弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤,前B淋巴母细胞细胞白血病/淋巴瘤Burkitt 淋巴瘤Burkitt 样淋巴瘤,惰性,侵袭性,高度侵袭性,REAL分类:现状,自制订以后，REAL分类已被世界各国引用基于已出版资料，科学精确性不存在明显问题经8个国家中9个机构所提供1378冽例资料，已证实REAL分类可重复性和与临床的相关性,REAL分类:重复性,较既往任何为高,达 85%某些分类仅需形态学就可诊断滤泡性,小淋巴细胞性结外
12、边缘区B细胞NHL(MALT)某些分类需借助免疫组化技术帮助套细胞,弥漫性大B细胞,T细胞仅3种亚型重复性较低(-60%)高度恶性B细胞Burkitt样,淋巴浆细胞样边缘区B细胞(结节性),REAL分类:临床相关性,各亚型确实显示不同的临床特征(年龄,性别 分期)和肿瘤生物行为对各亚型的预后较既往分类有更明确的预示周围T细胞NHL(除间变型大细胞NHL)较 弥漫性大B细胞NHL进展凶险(5年OS:25%vs 46%),REAL分类的进展,各亚型的新资料继续在积累，REAL分类也需不断补充及完善WHO新分类提供了一个更适合方案：世界世地50多个血液病理学家达成一国际性共识,NHL的WHO分类,实
13、际上是现代REAL分类包括白血病、MDS、MPD在疾病定义中更强调疾病部位同样细胞类型淋巴瘤在不同部位可行为不一：间变型大细胞（皮肤对系统性）边缘区B细胞（结外对淋巴结）上述现象在实体瘤尤为突出如鳞状细胞癌皮肤和肺无论临床和生物学均不相同,NHL的WHO分类,前(B 或 T)淋巴细胞NHL/白血病成熟B细胞NHL成熟T细胞和NK细胞NHL,NHL的WHO分类：B细胞,前B细胞肿瘤 滤泡性淋巴瘤前B淋巴母细胞白血病-I级，0-5个中心母细胞/高倍镜/淋巴瘤-II 级，6-15个中心母细胞/高倍镜-III级，15个中心母细胞/高倍镜成熟(外周)B-细胞肿瘤 3a.15个中心母细胞，B细胞CLL/S
14、LL 但中心细胞还存在幼淋巴细胞性白血病PLL 3b.来源于固有层的中心母细胞淋巴浆细胞淋巴瘤LPL 而无残留中心细胞浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤PCM/PCL-变异型毛细胞白血病HCL 皮肤滤泡中心边缘区B-细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤结外边缘区MALT型B细胞淋巴瘤 弥漫性大细胞淋巴瘤淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤-纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤（+/-单核细胞样B细胞）-血管内淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤-原发性渗出性淋巴瘤 Burrkitt淋巴瘤/白血病,NHL的WHO分类：T细胞,T细胞幼淋细胞白血病T细胞大颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK/T细胞NHL:鼻和鼻型覃样霉菌病/Sezary综合症血管免疫母细胞性
15、T细胞NHL周围T细胞NHL成人T细胞NHL/白血病间变型大细胞NHL(原发系统性)原发皮肤退行性大细胞NHL皮下脂膜炎性T细胞NHL肠病型小肠T细胞NHL肝脾T细胞NHL,NHL的WHO分类:各亚型比例,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究,24%,5%,6%,6%,6%,22%,31%,弥漫大B细胞(DLBCL)型滤泡型小淋巴细胞(CLL)型套细胞型周围T细胞边缘区B细胞MALT余下各亚型,WHO分类存在问题,临床特征 形态学 诊断 免疫组化和生物学标志1）主要依据免疫组化生物学标志2）临床资料不完整,影响分类,惰性淋巴瘤,B细胞CLL/小淋巴细胞NHL淋巴浆细胞NHL脾边缘区B细胞
16、NHL滤泡型NHL套细胞NHL:本组中最具侵袭性,惰性淋巴瘤,常为老年患者缓慢生长，偶尔时好时坏就诊时往往为IIIIV，血和骨髓常累及若不治疗，多年后患者死亡增生缓慢但不能治愈，治疗虽可控制病情，但经常复发治疗无法更改结局，故多采用观望,不常见局限性惰性淋巴瘤,结外边缘区B细胞NHL(MALT型)原发性皮肤间变型大(T)细胞NHL(ALCL),不常见局限性惰性淋巴瘤,为低度恶性NHL任何年龄就诊时往往局限许多患者似可治愈意味者有一长期存活平台曲线但晚期有复发可能可达到缓解:MALT:抗HP治疗ALCL:可自发缓解,侵袭性淋巴瘤,弥漫性大B细胞NHL所有周围T细胞/NK细胞NHL(除了覃样霉菌病
17、)T细胞LGL白血病,侵袭性淋巴瘤,任何年龄,常为成人肿块快速生长个期均匀发布,血/骨髓常不累及:若累及则预后差,但若滤泡型累及的预后尚可若不治疗，自然病程1-2年高增生性,应用化疗放疗有治愈的可能,高度侵袭性淋巴瘤,淋巴母细胞NHLBurkitt NHL,高度侵袭性淋巴瘤,儿童青年非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗常为IIIIV期，骨髓常累及，也可CNS累及若不治疗数周数月患者死亡增生极快，对治疗反应良好：标准治疗，疗效一般非常强烈治疗，有治愈可能必须给予CNS预防,NHL的Ann Arbor分期,I期累及单一淋巴结区域II期 累及位于横膈一侧的2个以上的淋巴结区域III期 累及横膈两侧的淋巴结
18、区域IV期 1个或1个以上的结外器官受累 或侵犯孤立性结外器官伴远处淋巴结受累,The Non-Hodgkins Lymphoma Pathologic Classification Project.Cancer.1982;49:2112.,病变限于一个淋巴结区(I)或淋巴系统以外的一个器官或部位的局部侵犯(IE)病变侵犯二个或更多的淋巴结区(II)一个结外器官或部位伴有一个以上的淋巴结区(II E).以上病变应限于横隔的同一侧.可注明受淋巴区的数目(如II3)病变涉及横两侧的淋巴结区(III)或同时伴有结外器官或组织的局部侵犯(III E),或侵犯脾脏(IIIS),或两者均受侵犯(IIISE
19、).在淋巴结、脾脏、咽淋巴环之外，一个或多个结外器官弥漫性累及(IV)、伴有或不伴有淋结巴结肿大，如骨髓（M）、肺实质（L）、胸膜（P）、肝脏（H）、骨骼（O）、皮肤（D）等，分别以符号标明。,NHL的Ann Arbor分期,注：各期患者可再分为A组和B组，若有以下全身症状之一者属B组：1）六个月不明原因的体重下降102）原因不明的发热（38C以上）3）盗汗根据解剖部位，淋巴区确定如下：膈上：咽淋巴环、颈部、纵隔或肺门、锁骨下、腋下胸部、滑车上与臂部膈下：脾脏、腹主动脉旁、骼部、腹股沟与股部、肠系膜、腋窝。,国际预后指数（IPI）,年龄（Age）60y一般状况（Performance stat
20、e)2-4临床分期（Stage)III-IV淋巴结外浸润（Extranodal Involvement）1血清乳酸脱氢酶（LDH）水平 增高若患者01 低危组（L）2 低中危组（Li）3 中高危组（Hi）4 高危组（H）,所有患者,年龄调整国际预后指数（IPI）,一般状况（Performance state)2-4临床分期（Stage)III-IV血清LDH水平 增高若患者 0 低危组（L）1 低中危组（Li）2 中高危组（Hi）3 高危组（H）,60岁患者,其他预后指标,NHL：增殖浸润能力，分期LDH，肿瘤大小淋巴结肿大数目，结外病灶，BH受累全身状况：B症状，全身一般状况。治疗反应耐受化
21、疗能力,侵袭性NHL预后分组及其疗效关系,预后分组 CR(%)EFS(%)OS(%)2年 5年 2年 5年L 87 79 70 88 73LI 67 66 50 66 51HI 55 59 49 54 43H 44 58 40 34 26注：EFS:无事件生存率；OS：总生存率,治疗,放疗：辅助效应化疗：以蒽环类药物为核心的方案核苷类似物：Fludarabin免疫治疗:干扰素,单克隆抗体移植治疗,病灶直径减少至少50，并且无疾病进展至少维持28天病灶直径减少至少25，并且无疾病进展至少维持28天病灶直径增大或减少不超过25，无新病灶出现病灶直径增大超过50，出现新病灶,部分缓解 PR,无残余病
22、灶的证据至少维持28天，或残余病灶直径小于 1 x 1 cm,完全缓解 CR,R,疾病好转 MR,疾病稳定 SD,疾病进展 PD,疗效判断(治疗结束),疗效判断(长期观察),总生存(Overall Survival)OS无事件生存(Event-free survival)EFS从治疗开始到出现第一个与疾病相关事件:疾病进展,开始新治疗无疾病生存(Disease-free survival)DFS从治疗开始到出现第一个症状和体征无进展存活(Progression-free survival)PFS从治疗开始到出现第一个原有病灶的恶化至治疗失败时间(Time to failure)TTF至疾病进展
23、时间(Time to progress)TTP从疾病治疗开始到疾病进展或任何原因死亡,以淋巴结受侵为主的NHL综合治疗方案,低度恶性/惰性I、Ia期 淋巴区照射4050Gy4.55周II、IIab期 全淋巴结照射3540Gy34周 COP或COPP 46周 COPP 46周干扰素治疗肿块5cm肿块5cm 加淋巴区照射40Gy/4-5周+CHOP4-6周期中度恶性/侵袭性I、II期根治性放射治疗50-55Gy、5-6周+预防照射 45Gy/4-5周+CHOP4-6周期III、IV期 CHOP或BACOP 4-6周期,肿块5cm 加淋巴区照射40Gy/4周复发病例：第三代方案如RroMACE-Cy
24、taBOM 4-6周高度恶性/高度侵袭性各期均以化疗为主ProMACE-CytaBOM 4-6周 肿块5cm 加淋巴区照射40Gy/4周加鞘内MTX注射或预防性及全脊髓照射,以淋巴结受侵为主的NHL综合治疗方案,惰性淋巴瘤的生存曲线:斯坦福大学:19601996,Adapted from Horning.Semin Oncol 1993;20(5 Suppl.5):7588,患者(%),198719961976198619601975,5-年85%10-年 60%15-年45%,年,100806040200,051015202530,中位生存时间:11年,惰性淋巴瘤的治疗选择,滤泡性淋巴瘤:观
25、察和等待单药化疗:氮芥联合化疗:COP,CVP,CHOP新的细胞毒药物:氟达拉宾生物治疗:美罗华,侵袭性淋巴瘤:一线方案,为什么CHOP方案为金标准？CHOP方案于1970s创立:CTX,ADM,VCR,PDNCR:45-55%评估患者 3年总生存 3年无病生存 CHOP 225 54%41%M-BACOD 223 52%48%ProMACE-CytaBOM 233 50%46%MACOP-B 218 50%41%结论：目前的各种治疗方案无法显著改善治疗结果,需要创新的治疗手段 Fisher,NEJM,1993,CHOP与其他方案的生存率比较,Fisher,NEJM,1993,0,2,4,6,
26、0,20,40,60,80,100,CHOPm-BACODProMACE-CytaBOMMACOP-B,年,p=0.90,患者(%),侵袭性淋巴瘤:拯救方案,CHOP治疗后的复发患者,通常接受以铂类为基础的 拯救化疗,但多数患者1年内再度复发对于55岁的患者,若经拯救治疗缓解,推荐行ASCT拯救方案:,ESHAP,Etoposide 鬼臼乙叉甙 Methylprednisolone 甲强龙 High-dose cytarabine高剂量阿糖胞苷 Cisplatin 顺铂,DHAP,Dexamethasone 地塞米松 High-dose cytarabine高剂量阿糖胞苷Cisplatin 顺铂,
