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1、什么是PICC？,PICC即外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally-Inserted-Central-Catheter的简称。）将一根导管经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，其末端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法即为PICC置管术,PICC的优势,降低颈部和胸部插管的严重并发症，如血胸、气胸减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路特别有助于高危和免疫抑制人群感染发生率3%肘部静脉易于看到、摸到，操作起来较中心静脉导管简单，成功率高，可由护士操作，且周围无重要组织结构，创伤小适合医院、社区医疗、家庭病床慢性病人长期输液者,PICC导管特点,导管材
2、料为硅胶，柔软，弹性好是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影象学确认导管及其尖端的位置导管总长度为65cm,可根据个体及治疗需要进行裁减导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易,利用PICC管可以将药物输注在血流量大、流速快的中心静脉中，避免患者因长期输液或输注高渗性、刺激性药物对血管的损害，减少渗漏、感染，减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦，同时显著提高患者的生活质量。PICC在体内最长可以留置1年，已作为目前公认的最佳长期输液途径之一,同时上腔静脉血流量则达 2000-2500 mLmin，药物经中心静脉注入后迅速被稀释，可明显减轻药物对周围血管的损伤，降低了药物的局部副反应，解
3、除了药物对周围血管的毒性作用，保护了外周血管网，解决了药物外渗、药物性疼痛等问题,现在使用的三向瓣膜式PICC是第二代PICC，不论是穿刺过程还是长期置管，都很少损伤血管内壁或穿透血管壁，降低了静脉炎或血栓形成的可能。导管的末端是钝圆的封闭结构，开口位于侧壁，是Groshong三向瓣膜，回吸时瓣膜向内开放，可以给药，不使用时导管瓣膜关闭，可以有效防止回血。,PICC导管现有品牌：美国巴德，美国BD，德国贝朗，美国简牌，美德，益心达美国巴德导管特点是，带三向活瓣，可以再末端裁剪根据病人情况，是硅胶材质。价格昂贵美国BD导管特点是：可以前端裁剪根据病人情况，同样也是硅胶材质。价格中等。包装物品齐全
4、。美国简牌导管特点是：是聚脲胺脂的材质，不可修剪。分为简包装和豪华包装两种。德国贝朗，美德，益心达导管特点是：是聚脲胺脂的材质，不可修剪。包装简单。价格便宜,各种可来福接头,中心静脉导管,二 PICC的适应症：,1.须长期静脉输液的病人。2.化疗的病人。3胃肠外营养。4刺激外周静脉的药物。5缺乏外周静脉通路。623-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）7 家庭静脉治疗的病人。,PICC的禁忌症,1.肘部静脉血管条件差2.穿刺部位有感染或损伤 3.乳腺癌术后患侧臂静脉,PICC穿刺静脉的选择,(一）贵要静脉，是PICC插管的首选。此静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途
5、径，径腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。90%的PICC放置于此。（二）肘中静脉，PICC的次选。此静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多，故应于穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，径腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。,（三）头静脉 PICC的第三选择。此静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管插入。注意，既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不做首选,PICC置管前需要,1.评估患者:(1)询问、了解患者的身体状况、出凝血情况。(2)评估患者局部皮肤组织及血管情
6、况。(3)由医师负责与患者签署知情同意书(4)向患者做好解释工作，使患者放松，确保穿刺时静脉的最佳状态。,PICC置管操作要点:,(1)做好准备,保证严格的无菌操作环境。(2)选择合适的静脉：在预期穿刺部位以上扎止血带。评估患者的血管状况,选择贵要静脉为最佳穿刺血管。松开止血带。,(3)测量定位：测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90度。上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间。锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2厘米。测量上臂中段周径（臂围基础值）：以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围。,(4)建立无菌区：打开PICC无菌包，
7、带手套。应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。将第一块治疗巾垫在患者手臂下。,(5)消毒穿刺点：按照无菌原则消毒穿刺点，范围穿刺点上下10厘米两侧至臂缘。先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。等待两种消毒剂自然干燥。穿无菌手术衣，更换手套。铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区。,(6)预冲导管。(7)扎止血带,实施静脉穿刺：穿刺进针角度约为15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管。,(8)从导引套管内取出穿刺针：松开止血带。左手食指固定导入鞘避免移位。中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。从导入鞘管中抽出穿刺针。,(9)置入PICC导管
8、：将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。(10)退出导引套管：当导管置入预计长度时，即可退出导入鞘。指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。,(11)撤出导引钢丝：一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。(12)确定回血和封管：用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。连接肝素帽或者正压接头。用肝素盐水正压封管。,(13)清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料：将体外导管放置呈“s”状弯曲。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点。覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴。在衬纸上标明穿刺的日期。(14)通过X线拍片确定导管尖端位置。,注意
9、事项,.穿刺时注意事项:(1)穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。(2)注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉,避免损伤静脉内膜、外膜。(3)对有出血倾向的患者要进行加压止血。,PICC置管后的护理要点:,(1)置管24小时内严密观察穿刺点有无红肿、渗血或渗液以及体温的变化，倾听患者主诉，触摸穿刺点有无疼痛和硬结。敷料有潮湿或松动时需立即更换。一般置管术后24小时后需要第一次更换敷料，以后酌情每周更换1-2次。,（2）更换贴膜时，动作应轻柔，沿导管方向由下向上揭去透明贴膜，以避免撕贴膜时将导管带出。换药时注意严格无菌操作。以穿刺点为巾心消毒直径为 20cm。每次更换敷料
10、后记录体外导管的刻度，并记录日期和时间，签名,(3)置管3d内术肢减少活动，避免剧烈活动。留置导管期间定期检查导管位置、评估体外导管长度并判断导管是否移动，确认导管的末端位置、导管流通性能及固定情况。,（4）使用PICC输液时，应经常观察输液速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜、正压接头,输液前先推注10ml生理盐水确认导管通畅后进行输液。输液结束后，封管时不要抽回血，用10-20毫升生理盐水或者肝素盐水（巴德的导管可以不用肝素封的，它是三向瓣膜式的。BD的导管要用肝素）以连续脉冲方式进行冲管，并正压封管。每次使用的注射器必须大于1
11、0ml。,每次输入全血、血浆等血制品以及脂肪乳、人血白蛋白等高分子粘滞性药物或取血后，必须抽取20ml生理盐水以手动脉冲方式冲洗导管后方可再接受其他输液。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。,可以使用PICC导管进行常规加压输液或者输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。尽量避免在置管侧肢体测量血压。,封管液的浓度,10U/ml稀释肝素液（一支12500U肝素取0.1ml加入125ml生理盐水中（多用于小儿）50-100U/ml稀释肝素液（一支12500U肝素取半支到一支加入125ml生理盐水中（多用于成人）,封管液量,为了达到适当肝素化，美国静脉输液护理学会（INS）推荐封管液
12、量应两倍于导管+辅助延长管的容质。一般10-20ML。封管应足够彻底清洁导管壁，采血后或输注药物后尤为重要,常见并发症的护理,2.1导管堵管先仔细检查导管的体外段是否打折，扭曲，使其保持顺畅即可。若为血栓形成堵塞导管，可采用回抽法或采用尿激酶溶栓法。,护理措施：准备：20ML0.9Nacl，三通，1万单位尿激酶，2ml注射器，10ml注射器，20ml注射器。配制药液：1万单位尿激酶2ml0.9Nacl每ML含5000单位尿激酶。操作步骤：去除肝素帽接上三通（一通接导管，一通接尿激酶注射器，一通接10ml空注射器）回抽空注射器56ml使导管内形成负压打开连接尿激酶侧通通过负压使尿激酶进入导管保留
13、1015分钟可重复多次可通畅的抽出回血20ml生理盐水脉冲式冲管。如整个导管都被血块阻塞，可先用带无菌手套的拇指食指指腹揉搓导管前端，使血块松懈，再接三通，回抽注射器，继续以上步骤。,2.2静脉炎早期机械性静脉炎：静脉炎的发生早期以机械性静脉炎为主，常出现在穿刺后4872 h。一般会出现穿刺静脉红、痛、热、肿，贵要静脉出现在穿刺点上方，头静脉出现整个上臂甚至到锁骨。原因：导管粗而血管细；导管材质硬；静脉瓣多，损伤静脉瓣；穿刺水平；穿刺侧肢体活动过度等。,护理措施：未有出血可在穿刺后24小时在血管上方湿热敷，鼓励握力运动，可改善血管壁营养；也可以局部用50%硫酸镁溶液湿敷，每日2次，每次20分钟
14、左右。一般留置2周可改善，留置时尽量不选头静脉。,细菌性静脉炎：发热伴寒战。诊断：停止输液，体温下降，体温上升做血培养对比，分别在外周（对侧血）及导管内抽血，导管内血培养高于外周血培养510倍。原因：穿刺、输液、换药中感染。处理：根据药物敏感实验行抗感染治疗，封管。若情况严重或肢体红肿不能消失，则需拔除PICC管。,2.3局部感染如穿刺点周围出现红、肿、热、痛，并伴脓性分泌物时，留取分泌物作细菌培养和药敏。在换敷料时局部涂擦百多邦软膏或金霉素软膏等消炎软膏，稍干后，用一块大小适宜的无菌纱布覆盖软膏涂擦处，再用透明敷贴贴敷，视情况每日或隔日更换敷料1次。也可以用远红外线照射（每日23次，每次20
15、30分钟）。如局部感染严重，可考虑拔出导管。,2.4穿刺部位出血,渗血少的话，视情况更换敷贴。更换敷贴时，在穿刺点覆盖约22cm大小的无菌纱布，再用透明敷贴固定即可。如渗血较多，需随时更换敷贴，更换敷料时也需要在穿刺点覆盖约22cm大小的无菌纱布，再用透明敷贴固定后指压穿刺点510分钟或局部给予冰袋或沙袋压迫止血，亦可用弹力绷带局部包扎。两者都需限制患肢的活动。如重度出血，需及时拔管，穿刺点加压包扎。,2.5导管折断导管固定位置不能有折痕，特别是接头处易折断。高压推注禁用，如CT造影，10ML以下注射器冲管（要告知病人）。固定时预留5cm。护理措施：更换固定器。,健康宣教,1 告之患者穿刺后第
16、二天需要换药，治疗间歇期每周对PICC管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护，注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，如有异常及时联络医生或护士。患者若得了感冒，在换药时应该带上口罩避免增加感染。,2留置PICC导管患者需保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。应保护贴膜的完整性，平时加用保护套，如丝巾，袜套。如有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时来医院更换。,3留置PICC导管患者可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，鼓励日常活动如握力运动，可扩张血管。但需避免置管侧上肢剧烈活动或过度屈伸、持重。,4可以淋浴，但应避免盆浴、游泳等会浸泡到穿刺肢体的活动。淋浴前先包一层小毛巾，然后用保鲜膜缠绕几层，保鲜膜上端用胶布固定，淋浴后检查敷料下有无浸水，如有浸水及时更换敷料。,5 不要用力按压置管的静脉及导管,勿自行拔送导管，穿衣服时先穿置管上肢再穿健侧上肢。脱衣服时，先脱健侧上肢再脱置管上肢.,THANKS,
