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1、心脏的结构,冠状动脉的循环解剖,左冠状动脉:营养心脏前壁、左室侧壁及室间隔的前2/3部位的心肌,右冠状动脉：营养右心室后壁、左室下壁、后壁及室间隔的后1/3部位心肌,动脉粥样硬化 一个血管疾病的全身性及进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/血栓形成,无临床症状,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,心梗,缺血性中风/短暂性脑缺血,周围血管疾病,心血管死亡,吸烟,高血压,糖尿病,血脂异常,肥胖，缺少活动，家族史，年龄等,高危患者,概念：是指利用病人自身的血管（静脉或动脉，称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远端通畅的冠状动脉连接到升主动脉上，使大血管血液流经桥血管灌注到远端冠状动脉，让
2、缺血的心肌重新获得血供，改善了心脏功能。目的：重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血，改善缺血症状，延长生命，提高生活质量。,冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Graft；CABG),1.无症状或轻微症状心绞痛：冠脉造影证实左主干严重狭窄或类似左主干病变（前降支与回旋支近段病变狭窄大于70%），狭窄远端通畅，且直径大于1.5mm,是手术绝对适应证；三支病变，尤其合并左心室功能不全者；包括前降支近段严重狭窄的单支或双支病变倾向于手术治疗2.慢性稳定性心绞痛：由于症状较前者严重，对于前降支明显狭窄的单支或双支病变若左心室射血分数（LVEF）小于50%，或其他检查发现存
3、在心肌缺血，强烈建议CABG,手术适应症,手术适应症,3.不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死：手术时机是关键问题；急性期患者死亡率较稳定患者高2-3倍；临床建议强化药物治疗稳定后再行CABG，对于33%的患者在强化药物治疗下仍有复发心绞痛者必须立即CABG4.急性心肌梗死：一般不主张急诊CABG，手术越晚，围手术期死亡率越小；对于强化治疗（溶栓或PTCA）后仍有进行性心肌缺血和梗死的患者，若造影检查显示梗死区域仍有存活心肌和合适的靶血管，可以尝试CABG；患者有心源性休克或严重机械并发症（间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂），必须紧急手术，纠正损伤，抢救患者生命。,桥材料乳内动脉最好的桥材料十年通畅率
4、超过95,冠状动脉旁路移植术基本手术技术,（IMA）,桥材料桡动脉比较常用的动脉材料长度足够，口径适中，易于取材,冠状动脉旁路移植术基本手术技术,桥材料静脉容易获得远期通畅率不如动脉（静脉管壁退行性变和血栓形成）,冠状动脉旁路移植术基本手术技术,术前、术后对比。右侧：静脉桥由主动脉搭至右冠状动脉狭窄病变远段，起到桥梁作用,物品准备,1.床单位：气垫床，铺好中单，约束带，紫外线消毒1小时2.仪器准备：微量泵4-5台，除颤仪，临时起搏器，呼吸机3.无菌纱布，棉垫，血气针，抗凝管，三通，肝素帽，气管插管，漂浮导管，胸腔引流管，一次性精密接尿器，固定胶布，无菌盘4.吸痰装置,物品准备,5.药品准备：1
5、0%葡萄糖酸钙1支，25%硫酸镁1支，10%氯化钾5支，鱼精蛋白5支，丙泊酚，多巴胺，硝酸甘油，硝普钠；0.9%NS，5%GS100毫升各5袋，0.9%NS250ml，5%GS500ml，佳乐施5个6.监护设备：多参数监护仪，有创血压监测（处于开启状态），心电图机，电极片，手电,术后的接诊,如何接手术，2个护士如何配合及分工。心外术后患者保留各管路名称，位置及作用，如何测量各管路长度(外露或内置)及标记。压力传感器如何连接，归零及固定。各种药物如何连接。,2名护士的配合及分工,患者手术后回到监护室，由两名护士共同接手术。一名护士（A护士）站在病床的右侧，负责连接呼吸机，整理各种管路，并保证药物
6、输注顺利。书写特护记录。另一名护士（B护士）站在病床的左侧，负责连接心电监护，测量各种管路及进行标识，查看患者瞳孔、伤口及末梢情况，足背动脉搏动情况。还要负责抽取血标本。在进行这些操作过程中还要及时帮助整管路的护士抽取药液，传递用物。,2名护士的配合及分工,A护士开始进行管路的整理：1、A护士先连接静脉泵入药物，确定管路通畅，保证药物输注顺利，并将小吊瓶连接在漂浮导管侧支上，建立给药通路。2、A护士再固定压力换能器，将压力换能器固定在病人右上肢保证与心脏同水平，也就是第四肋间腋中线水平。（固定时注意保护患者皮肤，压力换能器下垫棉垫，固定时注意松紧度，过紧会对病人皮肤造成损害，过松会使压力换能器
7、移位。）连接监护线，进行零点调节。3、用治疗巾将漂浮导管包裹固定。固定外周动静脉插管。4、抽取动脉血气。5、遵医嘱予患者静脉给药。6、进行特护记录的书写。,2名护士的配合与分工,B护士开始进行心电监护的连接及其他1、B护士先连接氧饱和度，在连接心电监护线。（注意电极片要远离伤口敷料，防止影响医生进行伤口换药）并予患者测量体温。2、B护士进行管路测量并标记。3、查看患者瞳孔情况。4、观察患者伤口部位及辅料情况。查看末梢皮温、颜色及足背动脉情况。5、遵医嘱予患者抽取化验检查（血常规，P2+P3，DIC，ACT）。6、这些操作过程中还要及时帮助整管路的护士抽取药液，传递用物。,管路的作用及位置,保留
8、的管路：（1）气管插管 连接呼吸机进行辅助呼吸。(2）漂浮导管及侧支 肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。多推崇于颈内静脉或锁骨下静脉置管。测量肺动脉压及中心静脉压，侧支可用于晶体液的输注。,管路的作用及位置,(3）深静脉置管 右颈内静脉 输液或测量中心静脉压，能有效了解有效循环血容量和右心功能，可作为补液量及补液速度的指标。(4）动脉穿刺针 桡动脉或肱动脉，足背动脉 监测动脉血压及抽取血气化验。,管路的作用及位置,（5）静脉置管 右手背或前臂 胶体的输注。（6）左侧胸腔引流管，右侧胸腔引流管、心包引流管、纵膈引流管 引流液体或气体。（7
9、）尿管 引流尿液，记录尿量。,管路的作用及位置,（8）IABP置管 主动脉球囊反搏，增加心脏搏出量，减轻心脏负担，一般为股动脉穿刺。气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内。（9）胃管 进行营养支持及药物给入（10）肛管 进行肛管排气，减轻腹胀。,管路的侧剂量及标记,气管插管 测量长度为气管插管内置距门齿位置多少cm，在22-24cm之间。标记贴在气囊支上。漂浮导管及侧支 测量管路内置多少cm，管路上标记的刻度一个粗道代表50cm，一个细道代表10cm。标记贴在侧支上。深静脉置管 测量管路内置多少cm，标记贴在尾部。左侧胸腔引流管，右侧胸腔引流管、心包引流管、纵膈引流
10、管 测量穿刺处距Y型接头处的外露距离，标识贴在引流管最外端。尿管 测量尿道口到水囊分叉处的距离，标识贴在水囊支上。IABP置管 测量穿刺处至导管分叉处距离，标记贴于导管处。胃管 查看管路刻度内置多少,标记贴在管路最外端。,压力传感器的连接,压力传感器：第一部分是电子系统也就是咱们的多功能心电监护，第二部分是冲液导管系统，也就是稀释肝素液。穿刺成功后将导管予冲液导管系统相连，通过换能器将冲液系统予电子监测系统相连接，调零后即可直接持续24H动态监测患者的循环情况。换能器一定要保持通畅。,压力传感器的连接,保证与心脏同水平，也就是第四肋间腋中线水平。及时进行零点校正，这样才能确保数值的准确性。加压
11、气袋的压力要大300mmhg，这样才能保证每小时有3ml肝素冲管液持续滴入冲管，以保证管路的通畅。,通过血流动力学动态监测,自动、连续评估,及时发现变化,评估干预反应,马 上干 预,预防并治疗术后早期低心排早期合并肺动脉高压、围术期心梗、心功不全为临床治疗用药提供及时的信息,循环系统监护,血气分析判断酸碱平衡,原发性失衡 代偿反应 PH,pCO2（呼吸性酸中毒）,HCO3,pCO2,（呼吸性碱中毒）,HCO3,HCO3,（代谢性酸中毒）,pCO2,HCO3,（代谢性碱中毒）,pCO2,用药护理,深静脉：静脉泵入的药物漂浮导管侧支：晶体右手套管针：胶体（如佳乐施，血浆，悬红，蛋白等）,升压药：多
12、巴胺，肾上腺素，异丙肾上腺素，可以共用通路。降压药：硝普钠单独通路。其他药物：如硝酸甘油，合贝爽，胰岛素，利尿合剂，亚宁定，利喜定等可以共用通路。治疗心率失常：可达龙单独通路。（优先考虑用5%GS配药）注意：平行换泵；特殊泵入药，一定注意观察血压变化，如丙泊酚，硝普钠,补钾：K4.0mmol/L抽取ST9监测血钾情况,kcl,拔除气管插管后,可协助其采取有效的半卧位，鼓励并指导患者做腹式深呼吸，有效的咳嗽排痰，给予雾化吸入协助排痰。,手术伤口的护理,饮食及活动,拔除呼吸机管道6小时后，鼓励患者进食流质（米汤），逐渐过渡到半流质、普食，避免油腻食物。术后鼓励并协助患者床上活动如:翻身、活动四肢等
13、。拔除引流管后可协助其下床活动，活动量逐渐增加，以不疲劳为度。,心理护理,大多数的心脏病患者病变复杂或病情较重，病程较长，致使其性格心理都极易发生改变，缺乏自信心，易动怒，心理脆弱，生活上依赖性强，对于这类患者，护理人员应利用专业知识耐心的，正确的引导患者消除对疾病的不良认知，在充分考虑患者自尊心的同时，利用周到的护理帮助患者调整好心态，重新找回自信心，恢复自制，理解家人，正确面对并做好迎接一切困难和挑战的准备。,健康教育,情绪稳定避免疲劳预防呼吸道感染低盐、低脂、低胆固醇饮食，控制饮水量遵医嘱按时服药：阿斯匹灵、合贝爽保持大便通畅，防止便秘戒烟酒观察伤口、体温变化取桥血管肢体要注意（上肢、下肢）洗澡,
