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1、冠状动脉造影发展史,1929年德国医生Werner fossmann开始尝试在人体上进行心导管检查的可能性，并在自己身上进行了首例心导管检查术，还拍了第一张心导管检查的X光片。,冠状动脉造影发展史,1958.10.30一个偶然的机会，儿科心脏病医生Mason Sones在给一例瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意间将30ml造影剂注入患者右冠状动脉，从而完成了第一例选择性冠状动脉造影。,冠脉造影发展史,Andreas Gruentzig(1939-1985)在前者的基础上于1974年进行了世界上第一例外周血管成形术。,Melvin Judkins(1922-1985)血管成形术,冠状动脉造影禁忌症
2、,碘过敏或造影剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；严重的肝肾功能不全者；出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者；病人身体状况不能接受和耐受该项检查者；发热及重度感染性疾病；其它原因。,冠脉造影的适应症（诊断为目的）,不典型胸痛 如胸痛综合征、上腹部症状如包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心
3、肌缺血改变，而无临床症状者；不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞；不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，为进行鉴别；冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。,冠脉造影的适应症（治疗为目的）,稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；不稳定型心绞痛；原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变
4、的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。陈旧性心肌梗死（OMI）伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死
5、部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。其它：高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时。,冠状动脉,冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管 1.心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁内的部分细小 冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉（Left Coronary Artery,LCA）；左主干（Left Main,LM）；左前降支（Left Anterior Descending,LAD）对角支（Diagonal,D）间隔支（Se
6、ptal,S）左回旋支（Left Circumflex,LCX）钝缘支（Obtuse Marginal,OM）右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）后降支（Posterior Descending,PD）左室后支（Posterior branches of left ventricular,PL）,左主干（LM）,左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌LM长度04cm，多数0.61.0cmLM分支:LAD,LCX,中间支（Ramus medianus）理想体位：LAO caudal and cr
7、anial AP caudal and cranial,左前降支(LAD),行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面供应：部分（4555%）左室，室间隔前2/3,心尖，右室前壁分支：对角支（Diagonal Branches,D），前间隔支（Anterior Septal Artery,S），左圆锥支（Left Conus Artery）中间支（37%），行程类似第一对角支,左回旋支(LCX),行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房
8、支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）,右冠状动脉(RCA),开口：94%于右冠窦内，6%窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，2535%左室分支：右圆锥支（Conus）锐缘支（Marginal Branch）后降支（Posterior Descending Branch）左室后支（Posterior Branch of Left Ventricular）右室支，窦房结支，房室结支,常用投照体位,体位缩写：左前斜位（LAO,Left Anterior Oblique)右前斜位（RAO,Right Anterior Oblique)后前位即正位（AP,Anterio
9、r Posterior）头位 cranial 足位 caudal 侧位 Lateral,冠状动脉造影的常用投照体位,头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；,冠脉造影体位示意图,投射角度,冠状动脉造影投照,冠状动脉常用体位,左冠状动脉：LAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial Lateral右冠状动脉：RAO,LAO,AP cra
10、nial and cranial,LCA LAO60,LCA RAO30,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,左冠状动脉常用投照体位,LAO 45+Cau 20（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部,左前斜（LAO）45+足位（Cau）20（脾位、蜘蛛位）,左冠状动脉常用投照体位,正位（AP）+头位（Cra）观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；,正位（AP）+头位（Cra）,左冠状动脉常
11、用投照体位,左前斜（LAO）45+头位（Cra）20 观察LAD中、远段和对角支开口；,左前斜（LAO）45+头位（Cra）20,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）观察LAD中、远段；,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,左冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+足位（Cau）20 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；,后前位（AP）+足位（Cau）20,左冠状动脉常用投照体位,左侧位：LAD近、中段；,左侧位,左冠状动脉常用投照体位,RCA LAO45,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO）45 右冠状动脉呈“C”
12、型，观察RCA开口、起始部至后降支；,左前斜（LAO）45,右冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+头位（Cra）20 右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；,后前位（AP）+头位（Cra）20,右冠状动脉常用投照体位,右前位（RAO）观察RCA中段；,RCA RAO30,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO）40+足位（Cau）10 RCA远端分叉；,ACC/AHA建议分段方案,左冠状动脉 LAO45 Caudal30,LM,LCX,LAD,OM,左冠状动脉 AP Cranial 30,间隔支,对角支,左冠状动脉 LAO45 Cranial 30,LAD,LCX,左冠状动脉
13、 RAO Cranial,支架置入处3.0*24mm,左冠状动脉 RAO Caudal,LCX,OM1,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,PLV,PDA,右室支,锐缘支,房室结支,80%狭窄部位,右冠状动脉 LAO 45,圆锥支,右室支,PDA,PLV,支架置入处4.0*19mm,右冠状动脉 RAO 30,PDA,PLV1,2,3,右室支,右冠状动脉 AP Cranial 30,RAO30+CRA20（右肩位）,LAO45+CAU20（脾位、蜘蛛位）,RAO30+CAU20（肝位）,左侧位,优势冠脉Dominance,表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1.该冠脉到达后十字
14、交叉并发出后降支PDA定义2.该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLA85%右优势,8%左优势,7%均衡型,右优势冠脉,旁路移植血管 Bypass Graft,1.动脉桥血管：内乳动脉 IMA（Internal Mammal Artery）桡动脉（radial artery）2.静脉桥血管 大隐静脉 SVG（Saphenous Vein Grafts）,SVGOM LAO Caudal,SVGOM AP Caudal,SVGOM,SVG RCA LAO,SVG,LIMA LAD AP Cranial,LIMA LAD AP Cranial,RIMA RCA,RIMA RCA,冠脉斑块的形态
15、学分类,局限性病变：病变长度20mm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布成角性病变：病变处血管成角45度狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变：病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%,软斑块病变钙化病变溃疡病变瘤样病变夹层病变血栓病变冠脉痉挛冠脉肌桥,冠脉斑块的组织学分类,AHA/ACC 狭窄病变分型,A型:局限性 Discrete向心性 Concentric导管易进入病变 Readily Accessible血管段弯曲45度病变外形光滑 Smooth Contour无或轻度钙化 Little or no calcification非
16、开口 Non-ostial未累及大分支 No major side branch involved无血栓 Absence of thrombus,AHA/ACC 狭窄病变分型,B型：管状病变 Tubular偏心性 Eccentric外形不规则 Irregular Contour中度弯曲病变Moderately tortuousity中度成角病变Moderate angulated（4590）中重度钙化 Moderate-heavy calcification新近完全闭塞（3月）Total Occlusion开口病变Ostial累及大分支但可以保护Bifurcation血栓 Thrombus p
17、resent,AHA/ACC 狭窄病变分型,C型：弥漫性病变 Diffuse病变血管近端极度弯曲 Excessive tortuosity病变成角严重 Extremely angulated慢性完全闭塞 Total Occlusion（3m）累及大分支且无法保护 Inability protect major side branch变性伴纤维化的桥血管病变 Degenerated SVG,冠状动脉造影结果判定判断方法,目测直径法 常用 有经验术者 准确性高密度测定法 耗时 计算机 准确性更高面积测定法 不常用 冠脉内超声 准确性最高 技术条件要求高 耗费资金大,冠状动脉造影结果判定Proudi
18、lit狭窄程度分级,一级：正常直径 无冠状动脉狭窄二级：轻度狭窄 狭窄小于30%三级：中度狭窄 狭窄介于30%50%间四级：重度狭窄 狭窄介于50%90%间五级：次全闭塞 狭窄程度大于90%六级：完全闭塞 管腔完全闭塞，无血流通过,冠状动脉造影结果判定狭窄形态特征,向心性狭窄 狭窄围绕管径均匀分布偏心性狭窄 狭窄以管径上局部增厚为主局限性狭窄 狭窄长度小于10毫米管状性狭窄 狭窄长度介于1020毫米间弥漫性狭窄 狭窄长度大于20毫米管腔不规则 狭窄程度小于25%弥漫性病变管腔全闭塞 狭窄充满整个管腔无血流通过,冠脉血流分级,TIMI分级（Thrombolysis in Myocardial I
19、nfarction Trail,TIMI）TIMI 0级：闭塞远端血管无血流TIMI 1级：病变远端血管有前向血流,但不能充盈 远端血管床TIMI 2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个 心动周期）TIMI 3级：造影剂迅速充盈和清除（3个心动 周期）,左主干局限性病变,治疗前,治疗后,病变长度1mm,开口病变,成角病变,病变处夹角45,溃疡及偏心病变,病变斑快偏向血管一侧,迂曲病变,严重钙化病变,钙化病变,血栓病变,夹层病变,SVG病变,分叉病变,分叉病变分型,分叉病变 铲雪效应,对吻球囊 Kissing Balloon,冠脉侧支循环,1.冠脉间侧支循环：侧支来自同侧或对侧血管，行逆行性供血
20、2.桥状侧支循环：侧支来自病变血管段（严重狭窄或闭塞）的近端，行前向性供血 良好的侧支循环的供血相当于病变血管狭窄90%,侧支循环分级,Rentrop 分级0级：无1级：勉强见侧支循环,心外膜血管不能显影2级：部分侧支循环,造影剂进入,不能使靶心外膜血管完全的显影3级：完全灌注,心外膜血管完全显影,冠脉造影的局限性,1.对冠脉病变狭窄评估的局限性2.对冠脉病变性质和形态学特征评估的局限性3.指导介入治疗的局限性4.识别小血管病变时的局限性5.影响冠脉造影精确性的因素,临界病变评价,临界病变,1.临界病变（60-70%狭窄）是否需要需要处理？（1）、FFR（2）、运动实验（3）、核素心肌灌注显像
21、（ECT）（4）、负荷超声心动图,FFR评价临界病变,FFR:Fractional Flow Reserve 血流储备分数,血流储备分数的测定（FFR）,1.FFR0.75是冠状动脉狭窄病变引起心肌缺血的标准。2.冠脉中度狭窄（50-70%）的患者，以FFR0.75作为心肌缺血的诊断标准，其诊断可逆性心肌缺血的准确性达95%，高于运动实验、核素心肌灌注显像（ECT）、负荷超声心动图实验检测的准确性。,冠状动脉造影结果判定诊断结果ABC,A：首先诊断几支血管受累 单支病变 两支病变 三支病变B：特定血管受累节段 前降支中远段狭窄 回旋支近端狭窄 C：特定节段受累程度 前降支中段重度狭窄 回旋支近端轻度狭窄,谢谢,
