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1、1,【概念】,损伤：指一切致伤因子所引起的机体组织功能障碍或断裂。创伤：指机械性致伤因子所引起的机体组织功能障碍或断裂。,2,多发性创伤（简称多发伤）：是指同一致伤因子引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处是危及生命的。又称为“外伤症候群”。复合伤：指两种或两种以上的致伤因子如机械、化学、热力、电流等同时或相继作用于人体引起的创伤。多处伤：同一致伤因子引起的一个解剖部位或脏器多处受伤。,3,学习重要性,!创伤已成为我国居民第三位死因到第四位死因，是青壮年的第一位杀手，给人民群众生命安全带来极大威胁。!创伤是急诊医学领域的一个重要组成部分。,4,创伤救治的重点,流行病学资料表明，创
2、伤病人的死亡呈三个峰值分布。第一个峰值出现在伤后数秒至数分钟内，称即刻死亡，约占创伤总死亡率的50%，死因多为严重颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉或其他大血管破裂、呼吸道阻塞等。,5,第二个峰值一般出现在伤后23小时内，称早期死亡，约占创伤总死亡率的30%，死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂，严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。第三个峰值一般出现在伤后数周内，称后期死亡，约占创伤总死亡率的20%，死因多为严重感染、毒血症和多脏器功能不全综合征。,6,!如何降低第二个峰值和第三个峰值是创伤救治的重点!危重多发伤后第一个小时称为“黄金1小时”这一小时的头10分钟又是决定性的时间，此
3、被称为“白金10分钟”。“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间。!院前急救的反应时间要向“白金10分钟”努力。,7,创伤分类和创伤评分,8,（二）创伤评分,#创伤评分是以计分的形式来估算创伤严重程度#分值高低反映伤员的预后#在大批伤员抢救时指导抢救顺序。,9,1创伤指数（trauma indx,TI）,创伤指数（TI）是以解剖部位、伤员生理变化、创伤类型为指标估算伤情。常用于院前现场急救 9分以下轻伤，门诊治疗即可；10-16分为中度伤；17分以上为重度伤，应住院治疗。,10,TI记分方法,项目 记分 1 3 4 6创伤部位 四肢 背 胸或腹 头颈创伤类
4、型 撕裂或挫伤 刺伤 钝伤 火器伤 收缩压60-100mmHg 收缩压60mmHg 无血压循环状态 外出血 脉率100-140次/min 脉率140次/min计 脉率55次/min呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 呼吸停止意 识 嗜睡 昏呆 浅昏迷 深昏迷,11,2CRAMS计分,CRAMS计分 是以生理解剖部分评分，以循环（C）、呼吸（R）、腹部（A）、运动（M）、语言（S）为评分指标，用于院前急救。每项正常记2分、轻度异常记1分、严重异常为0分，五项相加总分越小，伤情越严重。总分8分为重伤，应住院，,12,CRAMS记分法,项 目 记 分 C 毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg 2 毛细
5、血管充盈延迟和收缩压85100mmHg 1 毛细血管充盈消失和收缩压35次/min）1 无 0 无压痛 2 A 有压痛 1 肌紧张，连枷胸或有穿通伤 0 正常，运动自如 2 M 对疼痛有反应 1 无反应或不能动 0 自动讲话 2 S 谵妄 1 讲不清完整的词语 0,13,简明创伤分度（abbreviate injury scale，ALS）创伤严重度记分（injury severity score，ISS）,14,创伤急诊处理原则,15,全面了解伤员损伤情况,受伤机制多样伤情各不相同多部位损伤隐蔽部位损伤。病人昏迷,系统而有重点的检查全面了解损伤的部位和性质、损伤的严重程度和伤员的整体情况不可
6、只满足于发现一个部位的损伤而漏诊了隐蔽部位的严重创伤，不能为了诊治局部损伤而不顾伤员的生命体征。,16,1 伤员有无威胁生命的征象,现场抢救或伤员刚送到急诊室时，医务人员首先对伤员进行快速全面的简略检查，,检查伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔及出血情况确认有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。,17,2全面而有重点地进行检查（1）体格检查：,对伤员的体格检查应遵循一定顺序，建议“CRASHPLAN”顺序进行检查CRASHPLAN”检查顺序 C=Cardiac心脏 R=Respiratory呼吸 A=Abdmoen腹部 S=Spine脊柱 H=Head头部 P=Pelvis骨盆 L=L
7、imb四肢 A=Arteries动脉 N=Nerves神经伤口检查应注意其大小、形状、边缘、伤道走向、可能伤及的脏器以及伤口污染等情况。,18,（2）辅助检查：,影像学检查X线摄片:X线检查适用于骨折、脱位、金属异物存留和胸、腹腔的游离气体等。最好在床边进行。B超检查:B超适用于检查肝、脾、肾等实质性脏器和局部积液。最好在床边进行。计算机体层扫描（CT）:磁力共振成像（MRI）:CT/MRI能清楚地显示体内多种组织器官，对头颅、脊髓、胸腹腔内各个脏器的损都有良好的诊断价值，但由于需搬动病人，故不适于生命体征不稳定的伤员。,19,试验穿刺检查 操作简单，可在床边实施，对胸腹腔内积气、积液具有较高
8、的诊断准确性，但可能造成副损伤，如出血、内脏穿破等，应掌握适应证和正确的操作方法。实验室检查 血常规、血电解质、血气分析、血生化、淀粉酶等,可反复进行，以便动态评估。其它 腹腔镜、胸腔镜,20,（3）动态观察：,创伤的表现千变万化，有的损伤早期未表现出来，随着时间推移，症状逐渐明显或损伤进一步加重。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察，对伤情进行再评估。再评估的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤、隐性大出血，继发性颅内、胸内、腹内出血。,21,3创伤诊断与治疗顺序的独特性：,必须妥善处理好诊断与治疗、单一伤与全身伤的先后、主次关系。!先抢救后诊断，或一边诊断，
9、一边治疗，在抢救中得出诊断，在诊断过程中同时治疗，先射击后瞄准,22,根据伤情轻重进行救治,灾难事故（地震、空难、交通事故、塌方等）群体伤时，根据创伤严重程度伤员进行分类，按轻重缓急决定优先处理的顺序。1轻伤员 意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗，伤员标记卡为绿色。2重伤员 需手术治疗，便可拖延一段时间，如胸外伤不 伴呼吸衰竭、胸腹贯通伤，而无大出血可能的伤员，伤员标记卡为黄色。3危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等致 使伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制 大出血和改善通气者，伤员标记卡为红色。,23,遵循伤员救治基本原则：首先必须尽力抢救伤员的生命，然后修复损伤的组织
10、，尽可能恢复其解剖结构和功能，最后再考虑如何进一步消除症状并减轻伤残。,24,统一指挥伤员的抢救工作,一个严重的伤员往往需要多人进行抢救，一批伤员更需要大量医务人员进行抢救。建立现场急救指挥部，按急救预案统一指挥实施抢救工作。,25,创伤的急救与治疗,26,现场急救,1去除致伤因素 迅速将伤员搬离事故现场，使他免受致伤因子的继续损害，如扑灭烧伤病人身上的余火、除去塌方压在病人身上的重物，并供给新鲜空气。,27,2保持呼吸道通畅 心搏骤停者立即进行心肺复苏术。昏迷患者清除呼吸道内的一切梗阻，开放气道，保证伤员有良好的通气和换气功能，必要时应进行口对口呼吸，或者通过气管插管进行人工呼吸。,28,3
11、止血、包扎 大出血者予以压迫止血,尽可能用无菌纱布或干净布包扎伤口，以制止继续出血和防止进一步沾污；开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大纱布填塞创口，并用宽绷带紧裹胸壁予以制止。,29,4 抗休克 创伤病人的休克多数是因大量失血而引起。休克者立即建立输液通道，补液行抗休克治疗。有条件时应尽快作多通道静脉输液及使用抗休克裤，大量补充复方等渗盐水、平衡盐液等，如液体为塑料袋包装，可将其置于躯干下，依靠身体重量作加压输液。,30,5骨折妥善外固定 骨折需进行妥善固定，防止软组织如皮肤、肌肉、血管、神经的进一步损伤，并达到制动、止痛、防止进一步损伤和便于转送的目的。固定材料一般常用各种夹板，但紧急情
12、况下，可就地取材，利用手边的一切工具进行固定。,31,6保护离断组织、肢体 离断组织、肢体宜用干净敷料包裹后外置冰袋降温，不可用任何液体浸泡，亦不可把断肢直接置入冰块中。争取在最短的时间内将患者送到有手术条件的医院，一般不超过6小时，寒冷季节可适当延长。,32,7安全运送病人入院 搬运方法有担架搬运、徒手搬运、拖拉搬运。注意事项：疑脊柱、脊髓有损伤者，宜采用“平铲式”搬运，禁拖、拉、背式。运送病人，途中严密观察，维持生命征，争取病人存活到达医院，以得到进一步的处理。遵循就近输送的原则。,33,急诊室处理,1稳定生命体征 伤员被送到急诊室时，可能已经过现场处理，也可能未经过任何处理。因此，在急诊
13、室首先要快速判别伤员是否仍然存活，并采取积极抢救措施尽力挽救其生命。心搏呼吸骤停者立即行心肺复苏术；保持气道通畅，在急诊室开放气道最可靠的措施是气管插管，可疑颈椎骨折的病人可行经鼻气管插管或气管切开术。保持有效的呼吸和循环支持。此时必须同时注意颈椎保护，防止进一步损伤。,34,2抗休克治疗 1).在控制活动出血的同时或之前，迅速建立两条以上静脉通路，有条件时行中心静脉插管并监测CVP。2).迅速将乳酸林格氏液或5%葡萄糖生理盐液10002000ml在1520分钟内输完。3).并立即作血型检查和交叉配血。估计出血量超过1000ml者尽快输血。4).血型鉴定和交叉配血未出前，静输胶体液如血浆、白蛋
14、白及血浆代用品右旋糖酐等。5).小剂量高张液（7.5%氯化钠200ml）能迅速扩张血容量，直接扩张血管，改善心血管功能，在休克早期有较好的复苏效果。,35,失 血 量 的 估 计 仰 位 坐 位 失血量 BP P BP P 未失血 正常 正常 正常 正常-500 正常 正常 正常 正常或升高-1000 正常正常或升高 正常或降低 升高-1500 正常或降低 升高 降低 升高或降低-2000 降低升高或降低 急剧下降 升高或下降,36,根据收缩压、脉率估计失血量 失血量(ML)脉率(次/min)收缩压(Kpa)500左右 90-100 10.7-12.0 500-1000 100-120 8.0
15、-10.7 大于1000 大于120 小于8,37,3急诊手术治疗 创伤病人多数需行手术治疗。对存在下列情况的危重创伤病人须立即实施救命性手术：除非立即实施进一步的确定性急救性手术，否则初步复苏后的呼吸和循环功能无法改善，甚或出现进一步恶化的趋势；伤情危重，不允许再搬动，必须及时实施确定性急救手术。,38,抢救手术：须立即进行、不能拖延腹内大、中血管或实质脏器损伤出血、血液动力学不稳。骨盆粉碎性骨折、腹膜后血肿进行性增大伴重度休克。腹内实质脏器损伤伴重度休克。胸、腹多器官损伤，血腹、血胸,39,急诊手术：腹内脏器破裂出血，血液动力学尚稳定。择期手术：在生命体征完全稳定后进行，如闭合性骨折的内固
16、定等,40,4抗感染治疗 对开放性损伤最有效的抗感染措施是彻底的清创术。同时，由于创伤后机体免疫功能下降，肠道粘膜缺血使屏障功能减退所致肠道细菌移位，也是创伤并发感染的重要来源。因此，全身给予广谱抗生素是必要的。,41,5营养支持治疗 创伤后机体处于高分解代谢状态，并且肠胃功能降低或不能进食，体内出现细胞群缩减和负氮平衡，影响创伤组织的修复和免疫功能的恢复。因此，创伤后需要营养支持治疗，满足热量消耗和纠正负氮平衡，同时补充维生素和微量元素。供给营养最安全的途径是胃肠道，如胃肠功能受损可以静脉内营养补充或暂时替代。,42,6并发症的防治 严重创伤后机体受休克和感染的双重打击，易发生多器官功能不全综合征甚至多器官功能衰竭。多器官功能一旦发生，死亡率极高，关键在于预防。早期进行抗休克治疗及防止感染，可预防多器官功能衰竭的发生，并对可能产生功能不全的器官采取保护措施，阻断炎症介质的不利作用，防止器官功能衰竭或减少衰竭脏器的数目。,43,谢谢,
