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1、,基本信息、目的及回顾专科医院肺结核病人的发现程序专科医院结核病病人的报告和转诊专科医院结核病病人的治疗专科医院结核病病人的管理监控与评价,名词解释,（一）结核病专科医院 结核病专科医院指各级卫生行政部门指定收治结核病患者的医院，包括结核病专科医院、胸科医院、慢性病防治院、传染病院等。承担前来就诊的结核病患者的诊断、登记、报告和转诊工作，并根据患者意愿进行治疗（包括门诊和住院治疗）。（二）结核病防治机构 受同级卫生行政部门的委托，负责对本地区结核病专科医院实施结防规划的督导管理，为专科医院开展结核病防治工作提供必要的技术支持。县区级结核病防治机构要负责对结核病专科医院转诊到位的患者的治疗管理和
2、信息记录，要对结核病专科医院转诊但未及时到位的患者进行追踪。,第一部分 基本情况,在我省乃至国家的结核病控制规划中，结核病专科医院一直是重要的组成部分。基层结防机构（县级结防所、结防科、结防院等）为快速控制结核病疫情有着不可替代的作用；而专科医院作为结核病控制的坚强后盾更是必不可少的，二者相辅相成，都是全国结核病控制整体的组成部分。基层结防机构针对的是结核病群体，有发现率和治愈率的要求；专科医院针对的是结核病个体，对患者个人有是否治愈和失败的判定。,基本情况,2000年全国结核病流行病学调查结果显示：结核病专科医院发现的肺结核病人中，只有29%的病人转诊到结防机构进行登记。我省13家市级以上专
3、科医院每年收治大量的肺结核病病人，且大部分肺结核病人未纳入全省结核病管理体系进行登记管理。因此，加强结核病专科医院结核病防治工作，统一、规范专科医院在结核病防治规划中的职责和诊疗流程，以及建立与结防机构的有效合作机制，则显得尤为重要及迫切。,国家规范专科医院工作的目的,在专科医院内落实政府减免政策全面提高和扩展我省DOTS的执行质量,在专科医院引入DOTS的管理理念规范专科医院常规工作中的的诊疗程序，使结防和专科医院对于结核病人的诊疗程序统一到国家结核病控制规划的要求上来。,国家规范专科医院工作的目的,建立和完善结核病专科医院与结防机构的合作机制提高专科医院医务人员疫情报告意识，提高结核病专科
4、医院疫情报告率建立结核病专科医院信息传递流程，尤其是与结防机构的信息互通发挥专科医院在结核病控制工作中的重要作用，通过规范化的工作提高结核病人的发现率,我省专科医院工作回顾,山东省开始结核病专科医院的出院肺结核病人转报工作始于2003年下半年，当初的宗旨是为完善我省的肺结核病人的登记，顺应国家有关“归口管理”的要求。据省结防中心统计，03、04、05三年中全省12家结核病专科医院报告的出院涂阳肺结核病人分别占全省病人报告数的3.1%（663/21364）、6.55%（1658/25307）和4.46%（1362/30521），为我省肺结核病人的发现作出了极大的贡献。,我省专科医院工作回顾,为作
5、好这项工作，省结防中心先后出台了结核病专科医院实行疫情报告方案、关于省胸科医院、省内结核病专科医院病人疫情报告的程序等文件，并多次将工作情况进行全省通报，此外还在每年工作会期间进行年度工作总结。为了顺应全国结核病专报开展的新形式，省中心于2005年8月份在邹城会议上又出台了山东省结核病专科医院肺结核病人登记报告规范、结核病专科医院肺结核病人转诊报告程序及免费抗结核药品使用方法，为进一步作好这项工作作好了准备。在2007年7月至2010年6月，我省的省胸科医院和临沂市胸科医院承担了第四轮全球基金专科医院试点工作，对国家专科医院工作要求有了初步认识和体会并取得了一定的成绩。,国家规范专科医院工作的
6、步骤,2008年7月至2010年6月，第四轮全球基金先后在5省6家专科医院进行试点（我省为首批试点，有省胸科医院及临沂市胸科医院参加）。通过国家专科医院试点工作的进行，初步探讨了专科医院与结防机构进行医防合作的可行性；各地也初步探索出适合本地情况的具体作法（省院的信息平台和临沂市的二线药品使用审批制度被国家推荐）。,国家规范专科医院工作的步骤,在试点工作后期，全球基金项目办基本成型了中国结核病控制规范结核病专科医院工作指南（讨论稿）并报卫生部。后此项工作转给国家结核病临床控制中心，旨在进一步探讨专科医院内部的工作流程规范。,第二部分 病人发现-接诊,问诊：详细询问其是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛
7、、发烧、乏力、食欲减退、盗汗等症状，症状出现和持续时间，既往史（结核病史、抗结核治疗史、肝肾病史、药物过敏史、粉尘接触史与肺结核患者密切接触史等），是否已在其他地区治疗等内容。诊断为肺结核病人时，应询问病人是否在县级结防所（防疫站）治疗过，是否服用过免费药品，治疗效果如何等。填写门诊日志，包括：姓名、性别、年龄、现住址、联系方式、印象诊断等基本信息。,门诊日志的格式和书写要求根据各地要求为准，较完善的是结防系统的初诊患者登记本，下例：,病人发现-检查,胸部影像学检查：对可疑肺结核症状者（咳嗽、咳痰2周或有咯血或血痰者），拍摄胸片；由医疗单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片检
8、查；成年人拍胸部正位片一张；014岁儿童肺结核可疑症状者，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。已经过本院、同级医院或上级医院明确诊断的肺结核病人，在平片支持的情况下，不再进行高端影像学检查。,病人发现-检查,痰涂片显微镜检查：查痰对象：前来就诊的肺结核患者、疑似肺结核患者和肺结核可疑症状者。送痰要求：当日在门诊留一份“即时痰”标本，同时发给患者两个标记患者姓名的痰标本盒，嘱患者次日带“夜间痰”和“晨痰”进行检查。痰标本要求：门诊医生或痰检人员应告诉初诊患者留取合格痰标本的方法，保证其提供的痰标本是从肺深部咳出的粘性或脓性的痰。,病人发现-检查,痰抗酸菌培养和药敏试验具备开展痰抗酸菌培养的机构对患
9、者的痰标本进行抗酸杆菌分离培养，对分离培养阳性的标本进行菌种鉴定和抗结核药品敏感试验。有条件的专科医院对于明确诊断的肺结核病人，无论诊断初治或复治，均应进行培养和药敏检查。,病人发现-检查,014岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）检查为避免对儿童造成不必要的放射伤害，对于014岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）做结核诊断相关检查时，影像学检查不应作为首选。可通过结核菌（痰、咽拭子、胃液等的直接培养、结核菌素试验、影像学检查并结合临床表现进行综合诊断。,病人发现-定诊,据患者临床表现、胸片及痰涂片结果，按照中国结核病防治规划实施工作指南确定诊断。按照实验室诊断：涂阳、仅培阳、涂阴、（
10、无痰）；组织（分泌）物的培养、病理学检验、血清学检验、变态反应检查等仅为涂阴参考标准。按照治疗分类：初治、复治、耐（多）药。按照临床表现：急（重）症、一般（进展、好转）、轻症（无症状）、稳定。其他诊断方式：诊断性治疗等。专科医院诊断的肺结核病人必须有细菌学诊断，不能出现“未查痰”的情况。,小贴士,为方便患者就医，专科医院应逐步推行病人诊疗的“一卡通”。,第三部分 病人的登记报告和转诊,院内登记分管院长负责该项工作的组织领导，必须有专门的部门（感染性疾病科或其他指定科室）和专门的人员（信息报告员等）负责此项工作。必须有专门的记录（登记本、报告卡等），下例。必须满足结核病专报信息系统的要求。必须满
11、足为县级结防机构建立病案的需要。,患者登记本的格式和书写要求根据各地要求为准，较完善的是结防系统的结核病患者登记本，下例：,与综合医院不同，结核病专科医院报告对象不含可疑肺结核、同时也不允许有“未查痰”的病人。,报告对象 报告时限 报告程序与方式 订正与查重,结核病疫情报告：按中华人民共和国传染病防治法要求进行传染病疫情报告（略）,结核病的疫情专报,结核病疫情报告系统是传染病疫情报告系统的专报，目前国家界定由县级结核病防治机构负责专报；同时建议有条件的结核病专科医院实行专报，但未规定具体操作步骤尤其是与县级病人交叉情况的衔接。如果专科医院进行专报录入的，（先在属地CDC进行专报开户），不再使用
12、现行的传染病报告卡，不再进行对属地CDC的疫情报告，在诊断明确后直接进入专报系统。根据国家结核病预防控制中心的要求，进行专报的结核病专科医院有全疗程管理病人和将信息及时输入专报的责任和义务。不允许专科医院和结防所共用登录名和密码。,专科医院对于转诊的要求,国家指南对于医疗机构肺结核病人转诊的要求医防合作发现肺结核患者已经成为我国肺结核患者发现的重要手段。卫生行政部门负责领导、协调开展转诊和追踪工作，应将肺结核患者转诊和追踪实施情况纳入医疗机构和结防机构的目标考核内容之一，至少每半年考核一次。建立例会制度，定期听取医疗机构和结防机构关于转诊和追踪工作进展情况汇报，解决实施过程中出现的问题，并提出
13、下一步工作要求。,专科医院对于转诊的要求,结核病专科医院负责专报录入的，有专门的科室和人员对病人进行全疗程追踪和管理，不对县级结防机构进行病人转诊，但在开始治疗前应进行病人基本信息的通报，经由县级结防机构调查核确有此人并且未在结防所登记过，以避免病人的重复报告。我省各市级以上专科医院目前尚无进行结核病疫情专报的单位。,专科医院对于转诊的要求,转诊对象不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需治疗的肺结核患者。转诊程序 填写（一式三份的）转诊单，下例。转诊前健康教育。填写医院肺结核患者及疑似患者转诊登记本，下例。,国家规划指南中转诊单的样式，其中一联交患者，二联寄当地结防机构，三
14、联本院感染性疾病科留存,国家规划指南中医院肺结核患者及疑似患者转诊登记本 样式，以备上级业务部门，各级卫生行政和执法部门检查以及本单位复查和考核之用,涂阳肺结核患者密切接触者检查,涂阳肺结核患者密切接触者检查已经作为县级结防机构的常规工作，但此项工作内容一直未纳入专科医院的工作内容。主要检查专科医院初次确诊的涂阳患者（确诊者已在县结防所检查过），至少在住院涂阳肺结核患者的陪床者中间应逐步开展这项检查。检查内容主要包括结核菌素检查、胸部X线摄片及痰抗酸杆菌涂片检查等内容。密切接触者检查的结果应记录在案，下例。,涂阳患者密切接触者登记本的格式和书写要求根据各地要求为准，较完善的是结防系统的登记本，
15、下例：,第四部分 专科医院结核病病人的治疗,肺结核患者一经确诊，就要及时给予治疗。合理的化学治疗（以下简称“化疗”）是消除传染性、阻断传播和治愈患者的关键措施。,治疗对象,指南对于肺结核患者治疗对象的要求：凡被确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳肺结核患者为重点。对于专科医院，对于急重难症肺结核病人的治疗和耐药（耐多药）肺结核病人的诊断和治疗所具备的优势是县级结防机构不可比拟的。,治疗原则,肺结核病人必须采取规范的化疗，对普通肺结核病人应采用门诊治疗或转当地结防机构治疗，对需要住院治疗的肺结核患者应严格掌握适应症。对初治患者要采用标准的
16、化疗方案，一般不得使用二线抗结核药物。特殊情况下，使用二线药物的需有药敏结果为依据，并经有关部门批准。对复治患者首先要使用标准的复治方案。如果患者被确定或考虑可能为耐多药或广泛耐药患者，要根据患者的药物敏感试验结果确定合理的治疗方案。对没有药物敏感试验结果的患者，可根据患者的既往用药史，确定合理的经验性治疗方案。,化疗方案-初治,初治活动性肺结核化疗方案：新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗。1、2HRZE/4HR，每日用药，全疗程共计180次。2、H3R3Z3E3/4H3R3，间日用药，全疗程共计90次。初治患者不得使用二线抗结核药品，特别是喹诺酮类药品。注意二月末涂阳强化期延长方案的
17、更改、初治失败及耐药的可能性、儿童慎用乙胺丁醇等注意事项。,化疗方案-复治,已经不规则使用过任一种抗结核药品超过1个月，估计为非耐（多）药患者1、2HRZES/6HRE，每日用药，全疗程共计240次。2、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3，间日用药，全疗程共计120次。注意因故不能使用链霉素强化期延长、二月末涂阳强化期延长方案的更改、复治失败及耐药的可能性等注意事项。,化疗方案-胸膜炎,单纯性结核性胸膜炎推荐化疗方案 1、2HRZE/10HRE 2、2H3R3Z3E3/10H3R3E3 对于胸膜炎的治疗可配合其他医疗措施。注意胸膜炎的合并。,化疗方案-耐多药,治疗原则耐多药肺结核的治疗推荐
18、使用标准化的治疗方案，特殊情况下可采取个体化治疗方案。要坚持联合用药，方案中至少包括4种有效的抗结核药物。治疗全程采用直接面视下督导治疗方式，督导人员必须由医务人员担任。对耐多药肺结核患者采取住院与不住院治疗相结合的方式进行治疗管理。同时，要加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性。在治疗过程中，要及时发现并正确处理药物不良反应，要重视患者的主诉和与其他药物合用时的不良反应。要通过管理控制、环境控制和个人防护等措施，加强对医护人员、实验室工作人员、患者的密切接触者等高危人群的感染控制工作，防止耐多药结核菌的传播。,化疗方案-耐多药,标准化治疗方案分为两个阶段：第一阶段为注射剂使用阶段，包括
19、5种药物，每日用药，持续时间6个月，或痰菌阴转后至少4个月；第二阶段为非注射剂使用阶段，每周用药至少6次，时间为18个月；不再使用强化期以及继续期的概念而改为注射期与非注射期。药物的剂量应根据病人体重而定。注意及时根据药物敏感性进行替代，按药品分类自前而后选择。治疗疗程应为痰涂片和培养阴转后至少18个月。例：6 Cs Z Am Ofx Pto/18 Cs Z Ofx Pto,第四部分 专科医院结核病病人的管理,区别于综合医疗机构，在结核病专科医院要引入病人全疗程管理的概念。督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药。观察患者用药后有无不良反应，如有应及时采取措施，最大限度地保证患者完成
20、规定的疗程。督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。采取多种形式，对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者的治疗依从性及家属的责任心。保证充足的药品储备与供应。,病人的管理的障碍,二线药品的使用难以控制胸科医院治疗管理的病人没有有效管理（病案不完整：取药、治疗转归等）转出病人的后续管理不善（丢失、无人管理）工作复杂、投入较大，没有产出。信息记录和保存不完整，不能满足国家结核病专报的需要。,结核病病人的管理（非专报单位）,住院病人出院后的管理，原则上以专科医院为主，于复查时，通知病人复查并取药。结防所可通过医院提供的病人信息对病人进行随访，督促病人回院复查，对于在结防所复查
21、的将结果反馈医院。在医院复查的病人应查痰。医院与结防所实行信息的双向反馈。,结核病病人的管理（非专报单位）,专科医院病人管理最基本要做到的是信息管理。病人初诊或复诊时都要查痰、详细记录病情变化、记录用药记录的改变、对病人做好宣教、叮嘱下次复查的日期和注意事项、发放并记好友情联系卡（可自行设计）。最重要的是将历次信息主动及时传递给结防机构。,第五部分 做好专科医院工作的保障措施,成立协作小组，实施例会制度建立由卫生行政部门领导、同级结防机构和结核病专科医院组成的协作小组。小组实行例会制度，每季度召开一次例会，会议内容主要有：专科医院和结防机构汇报本季度肺结核患者的报告、转诊和追踪工作情况，共同解
22、决在合作中出现的问题，并提出下一步工作要求。,保障措施,加大公共卫生投入，完善补偿机制国家提供菌阳病人治疗经费，集中收治菌阳病人，控制传染源，降低结核病发病率。国家提供耐药病人治疗经费，集中收治耐药病人，降低公众感染风险，减少耐药病人发生。,保障措施,建立健全结防机构与专科医院的合作机制市级结防机构设专人负责与专科医院协调。主要工作有与医院保持信息沟通，收集来自医院的转诊单和患者诊断、治疗等相关信息，并及时将患者信息转交患者居住地的结防机构，督促其做好患者的信息登记和追踪工作。对专科医院所有医务人员进行定期培训。向专科医院提供患者所需的一线口服免费药品。每月由专人到专科医院进行督导，主要核查医
23、院的报告、转诊、门诊及住院治疗患者的登记治疗情况，以及免费药品的管理工作。县级结防机构及时按照专科医院反馈要求开展工作。对危重和难治肺结核患者，县级结防机构及时将其转诊到专科医院进行救治，同时做好登记。,保障措施,加强并规范结核病专科医院的相关工作建立院领导总负责，各科室领导分工负责的工作机制。为确保所发现诊断的肺结核患者得到及时地报告和有效地规则治疗，结核病专科医院要成立以主管院长为组长的结核病规划实施领导小组，明确各相关科室的职责及任务，制定有关成员的工作流程和工作指标，并纳入年度个人考核指标。领导小组下设工作办公室，具体负责组织实施工作。,保障措施,具体职责（略）领导小组医务科专科医院工
24、作办公室疫情报告科结核病门诊结核病病房放射、检验及药房,第六部分 监控与评价,专科医院的工作质量由卫生行政部门负责监督与评价，根据各地情况可每季度或至少每半年督导检查一次。考察指标例会完成率 对专科医院医务人员的（定期）培训率 专科医院肺结核患者专报录入率 专科医院肺结核患者专报录入及时率 首次信息报告率 专报随访信息录入率 初治患者标准方案使用率 耐多药（MDR）患者合理方案使用率,展望,在“12.5”国家结核病控制规划中，我国结核病的控制模式将主要采用“三位一体”的工作模式，即CDC负责政策制定和管理，定点医院负责治疗，社区乡镇负责患者的追踪督导和DOT工作，同时在省市县三级都将建立结核病定点医院。我省各级结核病专科医院务必与时俱进，积极学习和落实国家有关政策，均成为结核病定点医院。谢谢大家。,
