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1、2013年福布斯美国女性高薪职业,第一名：药剂师年薪中间值：约9.75万美元 女性在该职业中所占比例：52%第二名：首席执行官年薪中间值：约9万美元 女性在该职业中所占比例：26%第三名：律师年薪中间值：约8.5万美元 女性在该职业中所占比例：33%第四名：执业护士年薪中间值：约7.95万美元 女性在该职业中所占比例：84%,美国药师的收入到底有多高？,药师是美国最受信赖的职业之一,药品销售市场份额对比,Page 5,社会药房的药师工作,核对处方，根据处方发放药品监测、评价、反馈患者用药的效果、安全性、依从性OTC咨询疫苗接种药物治疗管理服务（MTMS）,住院部中心药房 门诊药房分散在病区的药
2、房(临床药师）医嘱审核药物疗效和不良反应监测药物信息咨询（替代药品）询问“既往用药史”并详细记录在案核对住、出院前后的药物治疗方案（药物重整）患者出院前药物咨询,医院药师的工作,医生看不到的盲区：药物重整,医院中超过46%的用药疏失(Medication Error）发生在入院和出院过程,药物重整=Medication reconciliation,主诉:72岁男性，帕金森综合症病情恶化，由疗养院转到医院综合医疗科现病史:过去的两天内，疗养院护士注意到病人双手震颤加剧，情绪烦躁，多汗。病人被送往医院做进一步检查治疗。现病史:帕金森综合症，充血性心力衰竭，抑郁症，失眠症,案例一 入院后的药物重整
3、,入院前用药史（入院24h之内由临床药师询问并记录）:卡比多巴/左旋多巴 速溶片 25/100 mg,3tab PO TID金刚烷胺 100 mg,1 tab PO QD卡维地洛 12.5 mg,1 tab PO BID赖诺普利 2.5 mg，1 tab PO QD呋塞米 20 mg,2 tab PO BID曲唑酮 100 mg,1 tab PO QH文拉法辛 缓释 150 mg,1 tab PO QD实验室检查回报:血清肌酐 1.91 mg/dL,计算肌酐清除率=38 mL/min,案例一 入院后的药物重整,根据患者近期用药史，药师认为:患者近期无用药变化肾功能恶化(肌酐从一个月前的1.29
4、升高到1.91 mg/dL）文拉法辛对于病人当前肾功能剂量过高，活性代谢产物无法排出高剂量的文拉法辛与、卡比多巴/左旋多巴、曲唑酮协同作用可增加血清素症候群的风险药师立即建议管床医生：逐渐减停文拉法辛，换用安非他酮抗抑郁,案例一 入院后的药物重整,主诉、现病史:34岁肥胖症女患者入院做腹腔镜胃旁路手术 既往病史:胃食管反流，肥胖症，二型糖尿病，高血压，高血脂实验室检查:糖化血红蛋白 7.3%血压 145/90 mmHg血脂 TG 313，LDL 129，HDL 43 mg/dL,案例二：出院前的药物重整,入院前用药（入院24h之内由临床药师询问并记录）:奥美拉唑 20 mg,1 tab PO
5、QD二甲双胍 缓释 1000 mg,1 tab PO QD格列吡嗪 5 mg,1 tab PO QD甘精胰岛素,10 U SQ QH赖诺普利 10 mg,1 tab PO QD双氢氯噻嗪 12.5 mg,1 tab PO QD辛伐他汀 40 mg,1 tab PO QH,案例二：出院前的药物重整,出院带药（由管床医生开具处方）：继续服用:奥美拉唑 20 mg,口服每日一片二甲双胍 缓释 1000 mg,口服每日一片格列吡嗪 5 mg,口服每日一片甘精胰岛素,睡前皮下注射 10个单位赖诺普利 10 mg,口服每日一片双氢氯噻嗪 12.5 mg,口服每日一片辛伐他汀 40 mg,睡前口服一片新增:
6、氨酚羟考酮片 5/325 mg 每四小时按需口服1-2片多库酯钠 100 mg 每日两次每次一粒钙，维生素D，含铁复合维生素，维生素B族等熊去氧胆酸 300 mg 每日两次每次一粒 服用6个月,案例二：出院前的药物重整,药师认为：需要其他药物低分子肝素(?)不必要的药物格列吡嗪,二甲双胍缓释,甘精胰岛素(?)辛伐他汀(?)不合理药物氨酚羟考酮片(换成口服液?)双氢氯噻嗪,赖诺普利(?),案例二：出院前的药物重整,与管床医生商讨后最终出院带药单:停药:二甲双胍 缓释 1000 mg,口服每日一次，每次一片格列吡嗪 5 mg,口服每日一次，每次一片双氢氯噻嗪 12.5 mg,口服每日一次，每次一片
7、新增:二甲双胍 速溶型 500 mg 口服每日两次每次一片氨酚羟考酮 口服液 5/325 mg/5ml,每四小时按需口服 5-10 ml 多库酯钠 100 mg 每日两次每次一粒钙，维生素D，含铁复合维生素，维生素B族等熊去氧胆酸 300 mg 每日两次每次一粒 服用6个月继续:奥美拉唑 20 mg,口服每日一片，半年后复查甘精胰岛素,睡前皮下注射 10个单位赖诺普利 10 mg,口服每日一片辛伐他汀 40 mg,睡前口服一片,案例二：出院前的药物重整,药师对病人出院前进行用药指导:小于铅笔头橡皮大小的药品可直接吞服，大药片须研磨成粉末后伴果酱服用，胶囊可打开后吞服颗粒。奥美拉唑片剂不能研磨多
8、库酯钠胶囊不要直接吞服。可用齿咬开胶囊后吸入囊内液体吞服维生素B12可以放在舌下溶解介绍新药的不良反应及处理办法由于术后体重的急剧变化，导致多种慢性病药物的调整，须及时探访家庭医生,案例二：出院前的药物重整,抗凝剂使用的监测管理对同时使用多种药物的病人进行药物综合审查(MTMS)基于临床证据，向家庭医生提供药物信息服务,诊所药师的工作,跳好药师与医师的双人舞,药师地位的提升,法律体制,付费机制,规范用药,临床技能,创新性,主观能动性,科研证据,外因,内因,美国威斯康辛州 药师法,2009年 药师接种疫苗,2013年 药师接种疫苗,美国的医药费用支付体系饱受诟病,美国政府16%的财政收入用于医疗
9、支出。但是，21世纪经济报道说：“美国商业保险公司在各个医疗环节的渗透，逐步使医生和医疗机构非常重视医疗数据的采集和医疗行为的规范，以便于符合保险公司的报销标准，这一定程度上牺牲了医生的服务质量和对病人的治疗效果的重视；同时对于医疗数据的重视达到了无以复加的程度，对于医疗事业的人文关怀逐渐淡漠。”美国医生无耐地说：“我的医疗行为，在很大程度上，越来越多的依赖于保险支付。”,美国部分政府医药保险的付费机制,Medicare,住院部,门诊,DRG,OPP,医务费用（APC）,药品费用：95%AWP,家庭医生,药店药品调配,药店药师服务,原研药：85%AWP+$1.5,仿制药：45%AWP+$1.5
10、,I类：$5-10,II类(MTMS):$60/30min,DRG=disease related groupsOPP=outpatient prospective payment AWP=average wholesale priceMTMS=medication therapy management services,医院药品保险付费举例,美国医院的规范化用药,1999，JAMA与没有配备临床药师的科室相比，可预防的用药疏失降低了66%，临床药师提出建议的99%被医生采纳,2014，JAMA药师借助遥控手段对高血压患者进行定期家庭慢病管理，与传统家庭医生随访相比，取得了更好的降压效果。,P
11、age 27,社会效益,社会效益,经济效益,经济效益,美国平均五项医疗事故中有一项与可预防的用药疏失有关,医院中超过46%的用药疏失发生在入院出院过程,医院中用于治疗药物不良反应的额外医疗费用每年高达30亿美元,每花在雇佣临床药师上1美元，药师产生的经济效益可以节省开支4美元,临床药师的社会效益和经济效益,美国 Pharm.D.教育模式的发展,Page 28,1970强制实行临床药学教育,1989提出“药学服务”理念,2007ACPE制定新标准,2005废除临床药学本科学位,1993PharmD作为唯一上岗资格,临床技能,创新性,主观能动性,取得执照的PharmD学位比例逐年上升,Source
12、:The National Pharmacist Workforce Study.Mar.2009,取得执照后继续住院药师学习的比例逐年上升,Source:The National Pharmacist Workforce Study.Mar.2009,PharmD 培养的基本技能,临床技能,创新性,主观能动性,Miller GE.The assessment of clinical skills/competence/performance.Academic Medicine.1990;65:S63-S67,核心技能的培养：沟通技巧临床药物治疗学知识临床药学技能管理才能信息查询能力促进健康与
13、疾病预防职业化服务态度终生自学,药师的创新力推动行业发展,调配费Dispensing Fee,纳入医事服务费Incident to,单项药事服务费Cognitive service,认可为医务人员Health-care provider,Bound to product sale:85%AWP+$1.545%AWP+$1.5,Collaborative practice:Asthma,depression,anticoagulationFee paid to physicians,Bill for service:eg.Asthma device educationFee paid to ph
14、armacy directly,Medication Therapy Management:Fee paid to pharmacy directly,2012年通过Affordable Care 法案，加大对创新性医疗服务的投入加大社区药师在慢性病治疗中的作用，以改善糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病和老年病等慢病的治疗效果，降低住院率和急诊率，最终降低政府医疗费用支出为药房带来更多的收入,Page 33,医改的深入为药师慢病管理提供契机,每一位药师都是leader,They(药店药师）are making$120K per year just because the law permits them to be there.What if the law changes?-A internet post,国情、病情、人情我们的路在何方？,路在脚下,完善药师法与临床药师制加大医、药服务的财政投入深化医疗体制改革，使药事服务与医院利益挂钩探索创新性药学服务模式鼓励以临床药师为主体的高质量科研慢病与重症兼顾、全科与专科并重医院药师队伍的分化：药剂师和临床药师改变药学教育模式和理念，提高自身素质加强药物信息数据库和药师管理系统建设,我从不把舞蹈当成一种职业。舞蹈是我的生命，是我的仪式。-杨丽萍,
