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1、目 录,定义,护理,适应症、禁忌症,肠内营养的给予途径,一、定 义,肠内营养（enteral nutrition，EN）指经消化道给予较全面的营养素。临床多指经管饲提供肠内营养素优点：营养物质的代谢过程符合生理。有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性 无严重代谢并发症，给药方便、费用低廉。,二、适应症及禁忌症,适应症1、胃肠道功能正常 不能正常经口进食者 处于高分解状态者 处于慢性消耗状态者 肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者2、胃肠道功能不良（短肠综合证：是由各种原因导致的小肠消化吸收面积大量减少而引起的一系列临床症候群）原则：If the gut works,use it.如果胃肠道有功能，就利
2、用它,禁忌症肠梗阻消化道活动性出血腹腔或肠道感染严重腹泻或吸收不良休克,三、肠内营养给予途径,1、经口摄入2、管饲 经鼻胃管或经皮内镜下胃造口（PEG)经鼻肠管或经皮内镜下空肠造口（PEJ),6,3、肠内营养给予方式 定时灌注（100-300ml/次，10-20min)间歇连续灌注法(T:2-3h,间隔2-3h）连续输注法（12-24h持续滴注）,7,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,定时灌注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性连续滴注,操作简单患者有较多的活动时间,胃肠道并发症仍较多,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时
3、间少,危重病人及空肠造口的患者,8,持续性滴注的优点,可以精确控制输注速度和输注量较低的胃儲留和肺误吸风险。避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心，呕吐、腹泻）更容易提供大量营养液减少护理工作量更为安全和容易耐受,肠内营养 护理是关键,四、护 理,肠外营养+管饲,单纯 管饲,管饲+经口摄食,正常经口摄食,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢。,并发症,指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物误吸的原因误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症国内外统计返流误吸的发生率 11%23%,感染性并发症误吸,原因：与病人情况相关 胃
4、排空障碍 胃潴留 气管切开 机械通气 长期卧床 与肠内营养管相关 营养管材质较硬，管道较粗EN输注速度相关 推注或输注速度过快其它原因 昏迷,感染性并发症误吸,意识障碍患者，尤其是神智不清老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物病情允许鼻饲时床头抬高30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位每4h测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后降低速度，匀速方式进行鼻饲EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力,感染性并发症误吸,腹泻定义：排便次数增多（3次/日），粪便量增加
5、（200/日），粪质稀薄（含水量85%）。一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀,腹泻发生达5%-70%。禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，引起吸收不良，导致腹泻。严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿、糜烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性,不但增加患者的痛苦还增加了护士负担,胃肠道并发症腹泻,腹泻(与管饲喂养无关),腹泻的原因及治疗,滴注速度温度的选择,滴注速度由慢到快开始滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。6小时后，检查病人的耐受性若病人无不适，可每12-24小时加量最大速度为100-125毫升/小时温度在 37-42度为宜恒
6、温器的使用：一般是距鼻孔30CM夹恒温器持续加温，可是温度恒定在33-37度。,胃潴留是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等。文献报道，EN并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为78%当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病情。喂养后2小时，胃内残留 150ml 为胃潴留,胃肠道并发症胃潴留,恶心呕吐/胃滁留,胃肠道并发症胃潴留,3.粘稠的肠内营养配方,喂养管堵塞,4.改用液体药物,3.1 用合适的喂养管3.
7、2 每隔2小时冲洗一次管道。,2.改用合适的喂养管,1.1管饲前用约20-50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。1.2变换病人体位，冲洗管道,2.喂养管太细,4.粉状或压碎的药物,1.喂养管没有定期冲洗,原因,预防和治疗,机械性并发症 喂养管堵塞,喂养管堵塞的处理方法,(图1)用注射器试行向外负压抽取内容物（而不是向内推注）。,2.(图2)尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。,3.充分冲洗喂养管，必要时可用酶溶液。4.不要将菜汤，米汤等经喂养管注入。,机械性并发症 喂养管堵塞,怎样通过管道提供药物?,将所有药物分开 压碎,溶解 or 稀释!分别给予药物 给药后用
8、20ml水冲洗管道不要 将药物与肠内营养彼此混合!-改变生物利用度-管道阻塞-微生物污染用药前 才将药物压碎警告:药物与食物存在相互作用,用10ml注射器，用温水进行管道冲洗!用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗-等待数分钟-吸出液体-重复数次,直至冲洗干净为止 将胰酶胶囊(如:得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗(仅在医师允许下使用!),管道阻塞？,喂养管位置不当,原因,预防,1.置管位置不当2.病人咳嗽3.病人自行将喂养管拔出,1.确认管道位置2.通过测胃内容物pH值判 断管道插入的深度,机械性并发症喂养管位置不当,血糖问题?定期血糖的检查!采用糖尿病型特殊
9、EN配方 低血糖配方采用喂养泵!根据医师要求检查所使用的抗糖尿病药物!如有可能，应调整剂量!,代谢性并发症高血糖,水肿?液体平衡!心脏与肾脏功能的不全:原发疾病的治疗!由医师安排决定是否需要限制液体的摄入!-限制水-更换高浓度的配方-使用利尿剂,代谢性并发症水电解质紊乱,低白蛋白血症:使用高蛋白的肠内营养!电解质紊乱?每天检测血清电解质直至稳定状态!快速，过量体重的增加?改变肠内营养配方or 减慢输注速率 提高电解质,代谢性并发症水电解质紊乱,Nightingale南丁格尔1820-1910,于1860年称：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人在富裕中饥饿，其原因是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。,Thanks,
