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1、半月板手术的发展,在半月板移植出现之前，对于这些患者的治疗包括口服或注射药物治疗、关节镜下关节内清理、下肢力线矫正、或者关节置换。但是，这些方法对于年轻的患者效果不佳。在19701980年间，Carl Wirth在德国进行了首例半月板移植。这对于很多年轻的半月板全切的患者，无疑是一个巨大的喜讯。,半月板手术的发展,Verdonk等人在德国柏林对半月板移植的成活率进行了长期的随访，而且Verdonk还提出了如何将新鲜的半月板移植物保存数周的方法。现在，他们的患者随访时间已超过10年。Verdonk等人随访10年以上的病例显示较好的结果，而且外侧半月板移植的效果要优于内侧半月板移植。结论：半月板移
2、植能够延缓关节置换的时间,半月板移植的现状,2002年的统计资料显示，从1991年开始，全世界已经进行超过4000例的异体半月板移植，每年大约有800例左右。目前，运动损伤科从2006年5月开展了这项技术，而且取得了初步的成功，半月板移植已经逐渐成为主流的选择。,膝关节镜手术,膝关节镜手术是运动创伤外科微创手术技术，它使许多膝关节手术在不切开关节的微创条件下完成。其工作原理是在膝关节周围作2至3个0.5厘米的小切口，建立工作通道，置入关节镜镜头和手术操作器械，在电视显像系统指引下进行手术操作。,膝关节解剖,膝关节是人体最易损伤的关节之一，它由股骨远端，胫骨近端和髌骨组成。同时附着前交叉韧带，后
3、十字韧带，关节囊和半月板组成了关节的稳定结构。,半月板解剖,胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨，叫半月板，内侧半月板呈“C”形，外侧半月板呈“O”形。,半月板的主要功能,承载负荷吸收震荡增加稳定性润滑作用增加关节的匹配,后交叉韧带,外侧半月板,内侧半月板,前交叉韧带,半月板与关节的匹配,观察半月板对于协调股骨和胫骨关节面的作用,半月板与股骨髁相容纳,正常半月板,临床表现及诊断,疼痛肿胀积液关节屈伸活动障碍“交锁”现象弹响,适应症,具有早期关节炎表现的半月板全切术后：阻止关节进一步退化前交叉韧带缺失：提供附加稳定性，保护ACL伴随截骨手术：增强胫骨高位截骨的手术效果，延缓畸形的复发预防性移植：年
4、轻病人不可修复的半月板损伤或外侧盘状半月板全切术后防止随后一系列的膝关节退变,禁忌症,膝关节存在严重退化表现Outerbridge IV级软骨退化改变软骨退化低于IV级改变，但合并股骨髁变平和明显骨赘形成的放射学改变关节不稳定力线不良存在膝关节感染病史,半月板移植的最理想候选人,膝关节稳定，下肢力线正常，小于50岁，存在膝关节症状的半月板缺失患者,移植物的选择,可供选择的移植物中得到临床应用的是：自体移植异体移植半月板支架,为什么选择异体半月板作为移植物？,许多材料曾被试验用于半月板移植，希望能够代替半月板，例如胶原支架结构、肌腱移植物、合成材料等，但是，只有异体半月板移植后能够经得住时间考验
5、，能够发挥正常半月板的一些生物力学功能。,人工半月板,异体内侧半月板,异体半月板移植物的免疫反应,由于半月板的内在的细胞都是包裹在致密的基质中，不会与免疫细胞接触，因此半月板被认为是“免疫豁免”（immunoprivileged）的组织。很多临床和实验研究都显示异体半月板移植后并不会出现全身的或局部的免疫反应（无论是大体的还是镜下的）。,测量移植物的大小,选择合适大小的半月板移植物对半月板移植手术非常重要，决定了移植后半月板能否与膝关节结合和术后膝关节的功能。,测量内、外侧半月板前后径和横径的方法,半月板异体移植的术前测量,有文献报道MRI对半月板大小的测定并不准确，可用带标尺的标准正位片测量
6、半月板宽度，用CT平扫，从髁间棘到完整的软骨下骨清楚地显示出来，从而测量其前后径,半月板异体移植的术前测量,测定胫骨平台外侧缘与外侧髁间棘最高点距离以及胫骨平台内侧缘与内侧胫骨髁间棘最高距离,植入前准备,半月板手术的操作,关节镜下进行关节内清理，对残留的半月板边缘进行修整，创造适合半月板植入的环境 准备半月板移植物（内侧半月板采用半月板前后角骨栓的技术，外侧半月板采用Key-hole技术）,半月板手术的操作,将半月板移植物植入膝关节，使用由内向外的缝合技术缝合固定半月板，在膝关节后内或后外作小切口打结 固定移植半月板的骨块（内侧半月板固定半月板前后角的骨栓，外侧半月板固定Key-hole的骨块
7、）,手术室环境,截石位,患肢屈膝90，自然下垂（腘窝处垫卷）；外侧放置侧方挡板，以方便术中膝外翻健侧肢体置于腿托上，截石位，充分外展，扩大手术操作空间托盘：便于术中放置手术器械,内侧半月板植入隧道的准备和植入过程,C,D,自内向外缝合周边,半月板植入过程,半月板移植术后图像（近观）,关节镜下所见,半月板移植前后的对比：左图是移植前，仅有残存的半月板边缘；右图是移植后的图片,半月板缝合线,Keyhole技术,骨桥技术的4种方式,骨槽的准备,植入外侧半月板,病历介绍,患 者：苏XX，女性，28岁诊 断:“右膝半月板切除术后”损伤机制:主因右膝内侧半月板切除 术后一年股四头肌轻度萎缩,关节内侧间隙压
8、痛,有疼痛病史,来我院进一步治疗。手术名称:于6月3日行膝关节镜探查,滑膜部分切除,半月板移植,异体半月板游离移植术。于8月5日出院。,体 检,力线:正常股四头肌:萎缩(左大腿周径32cm,右大腿周径30cm)压痛部位：关节内侧间隙Mcmurrary:(-)Lachman:(-)MRI:右膝内侧半月板切除术后改变拍片：右膝关节未见异常,护理问题一,护理问题及措施,体温过高与手术有关。护理措施:1.评估病人2.舒适环境3.降温（物理降温和药物降温）4.营养,护理问题二知识缺乏对疾病和手术前后注意事项不了解有关。护理措施:1.评估病人2.卫生宣教（手术前后及康复锻炼）3.指导方法,护理问题三潜在并
9、发症：感染2.静脉血栓形成3.肌力肌张力减退4.关节僵硬,1.心理护理2.床上使用便器3.戒烟戒酒4.增加肌力5.术前准备,骨科术前常规护理,术后早期护理和功能锻炼措施指病人术后二个月的住院期在此期间内，护理工作主要包括以下三方面：,心理护理 骨科术后常规护理 半月板移植术后特殊护理,半月板移植手术后的康复计划,患者要完全按照医生和康复师的安排，进行术后功能康复锻炼，尤其是术后对于患者肢体负重的要求，一定要严格遵守；而且，患者应当接受一些运动方面的建议，以保护他们的“投资”。,康复护理方案分五个阶段,第一阶段：术后水肿期(术后17天),第二阶段：最大化保护期（术后36周）,第三阶段：控制行走阶
10、段（术后712周）,第四阶段：中期保护阶段（术后13-24周）,第五阶段：恢复到主动活动阶段（术后25-52周）,骨科术后常规护理,患肢加压包扎，术后立即使用冰毯机冰敷，减少出血，避免肿胀。观察患肢末端血运、感觉活动、温度、肤色变化，足背动脉搏动。观察敷料有无渗血，伤口引流量，引流管24h拔除。静脉抗生素3天。,冰毯机的使用(1),冰毯机的使用(2),低频电疗的使用（术后第一天）,被动活动髌骨：本组训练10min/次，每日3 次,第一阶段：术后17天(术后水肿期),被动伸膝：本组训练10min/次，每日3 次,股四头肌等长收缩：本组训练术前即可开始，20-30min/次,20次/组,每日3次,
11、直腿抬高,直腿抬高训练要在保证膝关节伸直的前提下，抬高下肢，要抬离床面15，抬起下肢后维持15-30s再放下。每次40-50遍，每日2次。,抬高患肢,第二阶段：术后3-6周(最大化保护阶段),*术后第34周继续第一阶段练习,坐椅子上患足踩地，健足帮患者腿屈膝90：每日4次，每次5个。,CPM锻炼：开始使用CPM初期设定活动范围0-30，频率3-5次/min，每次1h，每日2次。,可以使用CPM（膝关节持续被动活动锻炼）进行屈伸膝锻炼。每日2次，每次2030分钟。术后2周时屈膝可以达到45-50，术后4周时达到屈膝90。,第三阶段:控制行走阶段(术后712周),微蹲训练（0-30），持续30秒，重复20次，3组,站立位：直腿抬高训练（由0.5磅逐渐增加到5磅）,扶拐部分负重,肌肉训练,第四阶段:术后1324 周(中期保护阶段),患肢负重后的肌肉训练,肌肉训练,被动活动,等长收缩,等速运动,第五阶段:恢复到主动运动活动阶段（2552周）,1、适应性训练：功率自行车 15-20分钟2、力量和协调性训练：上下的双腿跳，对角线跳，单腿跳3、灵活性训练：垂直跳，跳绳，8字形跑,出院指导,1.合理膳食2.患肢免负重3.注意休息4.观察伤口5.定时复查,谢 谢！,
