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1、学习目标,了解：卒中中医规范诊疗的重要性掌握：解读卒中单元中医诊疗常规，学习中风病辨证论治思路，掌握常见证型的方药选择、临床常用中成药用法,一、卒中中医基础理论,中风病：是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损。临床以突然昏仆、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木为主症。始见于内经，分别有“偏枯”、“痱风”、“薄厥”之称。病因:五行中任何一行的失调均可诱发 病机：肝肾亏虚，风火痰瘀阻滞筋脉 病位:脑髓血脉 病性：本虚标实,二、卒中中医诊断：,参照1996国家中医药管理局脑病急症协作组:中风病诊断与疗效评定标准中的病名诊断标准(国家中医药管理局脑
2、病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准)AHA/ASA卒中定义(l)主症:半身不遂，神识昏蒙，言语赛涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。(2)次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。(3)起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。(4)发病年龄:多在40岁以上。使用说明 具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。,三、分型、分期、分阶段的个性化诊治,（一）、按证类分型(二)、按时间发展分期(三)、按康复评定分阶段,（一）、按证类分型,参照国家“十五”科技攻关课题“中风病急性期综合治疗方案研究
3、”(2001BA701A12a)拟订的辨证及方药,中风发病机制及临床表现复杂，决定了中风诊疗须多方面、个体化、阶段性综合诊疗；个性化的诊疗表现为标准化的辨证论治；符合现代卒中单元理念,活血化瘀中药应用：,离经之血即为瘀，瘀之不去，脉络不通 破血逐瘀的中药可以加速和促进血肿溶化与吸收,降低颅内压,减轻脑水肿,保护血脑屏障,改善血肿周围的微循环,保护神经元等作用“十五后期”课题组曾提出针对破血逐瘀治疗 AICH的72h时间窗概念急性脑出血超急期内 发病 04h 应慎用破血逐瘀的中药及复方,通腑泄热法应用,40%60%中风急性期病人伴“腑气不通”症状釜底抽薪法与西药脱水利尿以降低颅压,消除脑水肿有相
4、辅相成作用。剂型的改革：危急重症抢救中改革剂型仍是中医急诊中需要解决的问题,(二)、按时间发展分期,1、急性期 发病4周2、恢复期 4周-半年3、后遗症期 发病半年以上,(三)、按康复评定分阶段,康复是针对功能的恢复而言，因此针对功能状态的评定来分阶段，主要用于指导康复治疗。意识状态的评定Glasgow昏迷量表和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。运动功能评定首选Brunnstrom评价法、FuglMeyer量表，日常生活活动能力评定首选Barthel指数量表,(一)急性期 此期特点是生命征不稳，康复重点主要在防止二次损伤(二)软瘫期 相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的级。(三)痉
5、挛期 相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的阶段(四)相对恢复期 采用Barthel指数评定日常生活活动能力，,四、诊治方案的具体实施,内科基础治疗+卒中单元基本要求十辨证汤剂十静脉滴注中药制剂+中医综合康复措施十常规护理+中医健康教育,内科基础治疗,常规治疗：吸氧（高压氧）；脱水降低颅内压；控制血压、体温、血糖；纠正水、电解质、酸碱平衡；并发症的处理等等。严重出血性卒中者予开颅或微创手术。,（二）卒中单元医疗质量核心 控制标准,(一)深静脉血栓的评价与防范(二)发病48小时内给予阿司匹林治疗(三)发病小于3小时的r-tPA的溶栓治疗(四)房颤病人的抗凝治疗(五)吞咽功能的评价和吞咽管理(六
6、)早期康复计划的制定和实施(七)健康教育的干预(八)血脂筛查(九)戒烟(十)出院时抗血小板药物的应用和出院建议(危险因素）,（三）辨证论治,参照国家“十五”科技攻关课题“中风病急性期综合治疗方案研究”(200B1A70A112a)参照本院中风病康复诊疗常规参照国家高技术研究发展计划863课题缺血性中风早期康复和避免复发中医方案研究,A、急性期,1.康复评定2.治疗（1）中脏腑（闭症、脱症）1)闭症选水沟、内关、三阴交进行针刺 中药制剂：A、三宝、B、苏合香丸 C.清开灵注射液或醒脑静注射液,D、痰热内闭证:,1、中风号方（本院制剂）黄芩 川连 大黄 天麻 钩藤 夏枯草 白芍 天竺黄 木通 桑白
7、皮 生地黄 九节菖蒲2、清心宣窍汤 黄连l0g山栀10g丹参l4天麻10g 钩藤20g石菖蒲10g粉丹皮10gE、痰湿蒙神证:清醒涤痰汤 法半夏l5g天竺黄l0g石菖蒲l0g 天麻l0g 钩藤l0g丹参20g,2)脱症,选用神阙隔盐灸配合参附汤（人参15g、炮附子先煎30g）回阳救逆中药制剂：参附注射液30-60ml或参麦注射液 中医治疗原则精髓在辩证施治，因此越是在危急关要之时，越要明晰辩清轻重缓急、标本虚实，制定适宜的治则方案。防被假象迷惑，失治于时,（2）中经络,1、风痰瘀阻半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,目眩,痰多而粘,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。方药:化痰通
8、络汤法半夏lOg生白术10g天麻lOg 丹参20g三七3g香附lSg酒大黄5g,2、痰热腑实症,半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语。感觉减退或消失,头痛目眩,咯痰或痰多,腹胀便干便秘,舌质暗红。苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大方药:星蒌承气汤全瓜蒌30g IB南星6g生大黄l0g后下 芒硝l0g中服丹参20g,3、气虚血瘀证:,半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,面色胱白,气短乏力,自汗出,舌质暗淡1舌苔白腻或有齿痕,脉沉细。方药:益气化瘀汤生黄芪30g全当归l0g桃仁10g草红花l0g赤芍l0g柴胡l0g川芎10g,4、阴虚风动证:,半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语。感觉减退
9、或消失,眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红瘦。少苔或无苔,脉弦细数。方药:肓阴熄风汤生地黄20g山萸肉l0g钩藤30g天麻l0g丹参l0g白芍l0g,(二)中药注射液,灯盏细辛注射液、苦碟子注射液使用方法:一次40ml。一日1次。用0.9%氯化钠注射液5DDmi稀释后缓慢滴点。入组后住院期间连续使用14天。冬(夏)天发病者,建议患者在夏(冬)至前后给予10预防用药。,(三)中成药:,1、灯盏生脉胶囊使用方法:出院后前2个月给予治疗量,2粒/次,每天3次;后4个月给予预防量,1粒/次,每天3次。饭后30分钟,温开水冲服,共用6个月。建议每服用2个月后,停药7天。2、脑栓通胶囊干预方法:出院后前
10、2个月给予治疗量。3粒/次、每天3次;后4个月给予预防量,1粒/次。每天3次。饭后10分钟。温开水冲服。共用6个月。建议每服用1个月后。停药7天。,(四)中药泡洗方药及方法,1、复元通络液1号:川乌、草乌、生黄芪、当归、桃仁、怀牛膝、希签草、桑桂枝1红花、川椒等。2、复元通络液2号:川乌草乌、伸筋草、透骨草希签草、白芍、生甘草木瓜、萆解、汉防己、桑桂枝、红花、川椒等,【B】软瘫期,康复评定（1）Fugl-Meyer量表运动功能评定标准：运动总积分分级临床意义50分患肢严重运动障碍，几乎无运动5084分患肢明显运动障碍8595分患肢中等度运动障碍，手功能障碍9699分患肢轻度运动障碍（2）根据B
11、arthel指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级：,治疗,此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的级（）本期的传统康复治疗首选巨刺法，即健侧取穴的方法，利用健侧经气，在针刺刺激下调动患侧经络中残存之真气，共同驱除同经之邪气，使瘫侧受损的功能得以恢复，潜在的运动能力得以发挥 基本穴位：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪。,（2）传统手法治疗首选叩击法或拍法作用于患侧（3）功能训练（4）物理因子治疗：（5）作业治疗：,【C】（痉挛期）,康复评定治疗此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的阶段（1）针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则。穴位：上肢取肩髃、
12、肩中（位于肩臂三角肌之中央，当后臂肱骨之外侧，去肩骨缝2.5寸）、手三里、外关、合谷；下肢取三皇穴（相当于脾经的阴陵泉、漏谷、三阴交）、委中、承山,（2）传统手法治疗：1）弹拨法 2）擦法3）运动关节法（3）中药外治：舒筋止痉外洗方(4)功能训练：,【D】（相对恢复期）,1.康复评定2.治疗相对恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的阶段 1)可按照“治痿独取阳明”理论选穴、针刺 2)采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式的改变。,（3）方药,：A.患者以肝肾不足、瘀血阻络为主症，予畅脉乐胶囊号（本院制剂）45粒 日三次。B.若患者久病伤及脾胃，气血生化无源，可配以补脾益气，活血通络的中药。方药：“中风号方”（本院制剂）加减 中风号方药物组成 黄芪 当归 丹参 地龙 川芎 桃仁 红花 水蛭 怀牛膝 黄芩 黄连 蒲公英 竹茹 巴戟天,谢谢,
