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1、什么是髋关节置换术？髋关节置换术或全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。人工关节置换术是用生物材料或非生物材料制成关节假体，植入人体替代病损的关节结构的一类手术方法，其目的是消除疼痛，矫正畸形，重建一个稳定的关节而恢复和改善关节的运动功能。现代人工关节置换术是20世纪骨科的一次革命性进展。20世纪80年代,美国约有50000例患者接受膝关节置换手术,1997年上升到约144000例(增长近3倍)。髋关节置换术更增至259000例。今天,在发达国家,人工关节置换术已经成为对严重的髋、膝关节病变施行外科重建的常规手术方法。髋关节置换术主要用于老年人。由于
2、人造关节会发生磨损，手术通常不用于青年。,目 录患者主诉 现病史 既往史 辅助检查 专科查体 目前病情 术前评估、准备、训练 术后护理 康复护理 注意事项,主诉:右髋关节疼痛3个月加重伴功能受限15天，左髋关节疼痛15天。现病史:患者于3月前无明显诱因出现右髋关节疼痛，为阵发性钝痛，活动后加剧，未作特殊处理，疼痛进行性加重，近15天来右髋关节疼痛加剧伴右髋关节活动障碍，同时出现左髋关节阵发性钝痛来诊，在门诊查X光片提示双股骨头无菌性坏死伴右股骨头破裂。收住院行双侧全髋关节置换术。,既往史：平素体质良好，发病以来饮食、睡眠、大小便正常，体重无明显增减。无特殊疾病及手术史，无传染史，无过敏史，无输
3、血史。辅助检查：X光片提示右股骨头骨折坏死，左股骨头坏死。心电图提示窦性心律，T波低平。,专科查体生命体征检查：肺部听诊：1.肺部听诊时，受检者取坐位、半卧位或卧位。如坐在凳子上，身体不要歪斜，双手自然下垂或置于膝上，全身肌肉松弛。如坐在床上，两腿不应伸直。充分暴露胸部，以免衣服与听诊器摩擦产生杂音。2.听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较。3.听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两侧共1
4、2个部位。根据需要在某一部位可多听几个点。4.肺部听诊一般用膜型胸件听诊，置于胸壁肋间隙，适当加压，以贴紧胸壁。锁骨上窝宜用钟型胸件。肺部听诊，每处至少听l2个呼吸周期。,专科情况：双下肢无浮肿，肌力未见异常。右下肢较对侧短缩约1cm，髌上10cm右侧周长约35cm，左侧周长约37cm。双侧股骨沟区压痛，右侧压痛明显。右侧大转子叩击痛，双侧内收肌压痛明显。右髋关节屈曲70度，内旋10度，外展15度。左侧髋关节屈曲100度，伸10度，内旋15度，外展30度。双下肢远端感觉、活动无异常。足背动脉搏动有力。,围手术期髋关节功能等方面进行系统评估，疗效评定按Harris髋关节评分标准评定，90分以上为
5、优，80-89分为良，70-79分为可，70分以下为差。,目前病情：完善术前检查后患者于2011-12-11在硬膜外麻醉下行双侧全髋关节置换术，术中出血1800ml，输红细胞800ml，血浆800ml，补液2000ml，手术顺利，于 21:30返回病房，测血压为128/86mmHg。术后曾给予持续低流量吸氧，持续心电监测，示生命体征平稳。于12-14急查血常规示血红蛋白93g/l，遵医嘱给予红细胞800ml，血浆600ml静滴，无不良反应。现患者已下地行走，无并发症发生。,术前评估：评估患者全身状况。了解患者既往史，既往服药、用药情况，了解患者有无皮肤破溃、发热、腹泻等情况，术前观察患者生命体
6、征，协助医生完善术前检查。发现异常情况及时汇报医生给予相应处理。,术 前 准 备：1.心理护理：2.皮肤准备：手术前皮肤准备是预防切口感染的重要环节,现代的皮肤准备包括了手术区皮肤的清洁、手术区毛发的去除、手术区皮肤的消毒等内容。皮肤准备的时间、方法等都会影响到患者伤口的愈合情况。(1)范围：髋关节手术备皮范围应上至乳头线水平，下至踝部，并包括躯干部、会阴处皮肤。(2)方法：病人术前3日开始准备皮肤，每日用肥皂水洗净乙醇消毒，无菌巾包扎。在术前1 d下午洗澡换衣后，剪除指甲，将皮肤准备范围内的汗毛、毛发剃除，再清洗、拭干，用碘伏涂擦后无菌巾包扎。目前国外多数医院和国内部分医院采用脱毛机脱毛，其
7、优点在于能避免皮肤损伤，病人无痛感，舒适，易于接受，特别适用于难以剃毛的部位和消瘦病人，不足之处在于有些病人可出现过敏反应，且费用较高。3.呼吸道准备：4.胃肠道准备：5.饮食指导：6.睡眠情况：7.体位指导:向患者说明术后为防假体脱位要采取正确的体位,应避免侧卧，取平卧或半卧位,患髋屈曲45，不侧卧，患肢外展30并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时准备合适的防旋鞋病人卧于备有拉手的病床上。,术 前 训 练：1.关节周围肌肉力量的锻炼：股四头肌锻炼（膝关节压床练习、直腿抬高练习），小腿后侧肌肉练习，股内收肌、股外展肌训练，臀肌锻炼，引体向上运动锻炼，坐位水平转移训练，从卧位到床边转移训练
8、，悬腿练习，屈髋练习，坐-站及站-坐转移训练。2.学会正确使用拐杖：上楼梯时“健侧腿先上，患侧腿后上”，下楼梯时“患侧腿先下，健侧腿后下”3.呼吸训练：深呼吸练习、咳嗽训练,术 后 护 理术后接病人后按麻醉常规给予相应的麻醉后护理。监测生命体征，观察病情变化。冷敷：术后即给患者手术部位使用软冰袋，用干毛巾包裹软冰袋，敷于手术切口部位的敷料上，当冰袋融化，温度回升至室温后，可以间隔1h更换新冰袋接着冷敷，连续冷敷3d。冷敷期间密切观察患肢末梢感觉、运动、皮温、血运的情况。,手术后因软组织损伤，患肢可出现不同程度肿胀，术后2472h为肿胀高峰期。冷敷通过低温降低组织代谢中氧消耗，抑制组织液及淋巴液
9、的生成，减少渗血(液)和水疱形成，达到消肿作用。手术使关节内及周围血管破裂出血及软组织损伤出现局部肿胀，可出现剧烈疼痛。软冰袋冷敷是应用比人体温度低的物理因子刺激机体，使神经末梢的敏感性降低，通过刺激皮肤冷感受器，引起血管收缩，改变血管通透性，达到止血、减轻炎性水肿及渗出作用，解除由充血肿胀压迫所致的疼痛。术后早期使用软冰袋冷敷可止痛、止血。但对疼痛分级在4级以上者常规予12片止痛剂口服。冷敷时应每隔12h观察冷敷部位情况，防止患肢冻伤。每23h(冰块溶解)更换冰袋1次，以达到有效冷敷的目的。术后给予持续冷敷，效果优于间断冷敷，可更有效地减轻术后疼痛和肿胀感。持续冷冻疗法1h后，会发生10-1
10、5min的小动脉扩张，为冷冻疗法的“继发效应”，是机体的一种保护性反应，旨在避免动脉长时间过度收缩可能带来的不利作用。冷冻疗法的继发效应提示：冷冻疗法不可超过1h，否则会发生相应的生理效应。化学柔软冰袋并非处于恒定低温，其温度也随放置时间发生变化。冰袋最初放置于手术部位时，温度较低，在室温环境下逐渐升温，其低温范围从冰冷逐渐过渡到微冷，直至回升于室温后更换新冰袋。其皮肤感觉效果也从完全麻木过渡到部分麻木。更换新冰袋后，开始新的物质循环。冷冻疗法从强到弱的转换有效减轻了冷刺激对组织的伤害和疼痛，避免了“继发效应”的发生。,冰袋制作 采用上海曹杨医药用品厂生产的1000mL输液软袋，注入含红墨水1
11、0%的盐水400mL，并在软袋表面以红色黏贴纸标识，然后放入冰箱制作成体积为20 cm15 cm1cm的软冰袋备用。,术后的护理问题及给予的措施,首 优 问 题 P1：血容量不足的危险 与手术中失血、失液有关1.密切观察病情变化。严密监测BP、P、R及尿量的变化，保持呼吸道通畅并吸氧。2.密切观察伤口出血情况，保持引流管的通畅，并准确记录引流液的色、量、性，防止术后大出血的发生。3.密切观察患肢的皮肤颜色、温度和足背动脉搏动的情况，观察肢体末梢血液循环和足趾活动情况。4.遵医嘱给予红细胞和血浆输入。O：生命征平稳，刀口无渗出，肢体远端血运好。P2：假体脱位的危险（翻身方法）患肢的功能位是指，既
12、可固定关节，又利于减轻切口张力，减轻疼痛，方便肢体活动和利于肿胀消退的位置。髋关节置换术后患肢功能位应做到“三防”：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软枕;防内旋，术后穿防旋鞋或做下肢牵引，保持患肢外展30中立位;防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体靠近患肢而过度内收 翻身时患肢以枕头垫起，防止内收、内外旋、屈曲，使髋部与患肢保持同一水平，避免牵拉、旋转肢体或肢体过度后伸。下床活动方法：患者先移至健侧床边，双手用力支撑床面，健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展，屈髋45，使患侧腿离床，并使脚着地，再撑双杖站起，询问患者有无不适感，注意观察病情变化，在患者可以耐受的情况下，协助在床边进
13、行活动，然后于床周步行，上床时，按相反方向进行，应患肢先上健肢后上。P3:下肢深静脉血栓形成的危险,次 优 问 题P4：感染的危险（肺部感染、胃部应激性溃疡、刀口感染、泌尿系统感染、二重感染、外部感染、引流管管理）P5：疼痛,避 免 出 现 的 问 题 P6：皮肤完整性受损P7：便秘P8：焦虑P9：睡眠形态紊乱P10：潜在并发症：肺栓塞、心衰、脑血管意外、高血压危象等 工作中应注意患肢的感觉、色泽、肢端动脉搏动情况，如出现下肢肿胀、肢端温度降低、皮肤发绀、疼痛加剧，应警惕栓塞的发生。如患者突然出现呼吸困难、口唇紫绀，应警惕肺栓塞的发生。,康 复 前 评 估 由于手术本身直接影响术后康复计划的实
14、施，根据其固定原理分为机械性固定假体与生物性固定假体。各类假体的术后康复训练与负重有着明显的时期差异。康复人员必须全面了解整个手术过程的详细情况。1.了解假体放置的位置：假体应按正常解剖位置放入。理想的髋臼假体位置是前倾15010，外翻4010，股骨假体旋转510。如髋臼前倾过多，则在外旋、内收伸直位时不稳。如髋臼前倾不够，则在屈曲内收，内旋位时不稳。如髋臼外翻过多，则在屈曲60，内收内旋位时不稳。如髋臼外翻不多，则在极度屈曲内旋位时易。因而能避免训练时发生脱位等并发症。2.了解手术切口的类型：需要注意的是，髋关节置换术后功能训练首先要防止髋关节脱位，只有了解手术切口才能知道术后髋关节可以活动
15、的范围及其禁忌。1）一般采用后侧手术切口的患者，应避免屈曲、内收、内旋，特别是髋关节屈曲内收内旋的联合动作；2）采用侧方或前侧方手术切口的患者，应避免过度伸展、内收、外旋，特别是髋关节的伸展内收外旋的联合动作.,在患者的术后康复中，应遵循个体化、渐进性、全面性三个原则，除了患肢锻炼，同时注重健肢、上肢主动活动，呼吸训练以及心理咨询，使患者消除忧虑，增强生活信心。通过康复可以促进患者恢复体力，增加肌力，增大关节活动度，降低术后并发症，使患者的运动和日常生活能力获得最大限度的恢复。,1）个体化原则：每位病人的一般情况有很大的差异,如术前病残程度、年龄、体质以及是否合并其他疾病、术中情况。另外,病人
16、对疾病的耐受性和对功能恢复的期望值也不相同。所以,康复训练应因人而异，对每个患者均应在医生的指导下制定详细的康复训练计划，同时，在执行计划时还应根据个体情况随时调整，将护理程序运用于整个康复训练过程中。2）循序渐进原则：任何一种功能的恢复都不是一蹴而就的事，并且任何过激的行为都会成为一种再损伤。因此，在康复训练中，活动量应由小到大，时间由短到长，频率由少到多。3）全面训练原则：髋关节的功能训练固然重要，但对全身的功能训练也是必不可少的。因为人体的每个动作不是单靠一块肌肉舒缩就能完成的，而是需要许多肌肉的协调作用来共同完成，另外，全面的训练可以促进机体的新陈代谢，对其他重要脏器的康复也有重要作用
17、，所以在康复训练中应由责任护士教会病人进行双下肢肌肉的主动舒缩活动，如踝关节、趾间关节的屈伸练习。练习的频率和强度为1次/2，每次1015，双下肢交替进行。同时，进行双上肢肌力的练习，并进行深呼吸和扩胸运动。,在医院进行人工髋关节置换术 康复出院病人，在日常生活中 仍要注意以下几个问题,1)坐位：术后第一个月内坐的时间不宜过长，以免导致髋关节水肿，亦可用冷敷及抬高患肢来改善，保持膝关节低于或等于髋部，不宜坐过低的椅子、沙发，不要交叉腿和踝，前弯身不要超过90度，坐时身体向后靠腿向前伸。2)入厕：用加高的自制坐便器入厕，或在辅助下身体后倾患腿前伸入厕，注意保持膝关节高于髋部。3)取物：术后2周内
18、不要弯腰捡地上的东西，不要突然转身或伸手去取身后的物品，吃饭时宜把饭碗放在面前。4)乘车：臀部位置向前坐，身体向后靠，腿尽量前伸。5)淋浴：伤口愈合后，辅持可靠可进行淋浴，因站着淋浴有一定的危险，故可坐一个高凳子，喷头为可移动的手持喷头，并准备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足。6)穿脱鞋袜：请别人帮忙或使用鞋拔子，选择不系带的松紧鞋、宽松裤，行后外侧切口者可内侧提鞋，行前内侧切口者可外侧提鞋。7)完全康复后可进行的体育活动：散步、园艺、骑车、保龄球、兵乓球、游泳、跳舞，并保持适当的体重。避免进行对新髋关节产生过度压力造成磨损的活动，如跳 跃、快跑、滑雪、滑水、网球等。,特 别 注 意 事
19、 项,新关节的活动范围有限，患者需要特别注意避免关节移位，包括：1.在坐、站、躺时避免交叉腿和膝。2.坐位时保持双足分开6英寸。3.坐位时保持双膝在髋以下水平。避免坐太矮的椅子。可以用枕头垫着坐，以保持双膝在髋水平以下。4.从坐位起立时，向椅子的边缘滑动，然后用助步架或拐杖支撑站起。5.避免弯腰动作。患者可以考虑购买长柄鞋拨或软鞋，这样无需弯腰就可以穿脱鞋袜。6.卧位时，在双腿之间放一个枕垫，使关节保持在适当的位置。用一种特制的外展支架或夹板将髋关节固定在适当的位置。7.加高厕位，使如厕时膝盖保持在髋以下。8.转身要整个身体转动，不要只转动上身。,六 不 要：不要交叉双腿不要卧于患侧(如卧患侧，双膝间应放一软枕)不要坐沙发和矮椅不要坐立时前倾不要弯腰拾东西不要在床上屈膝而坐,谢谢,
