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1、内容简介,钠水潴留的体检和评价心力衰竭的诊断钠水潴留的治疗心力衰竭患者的出院后管理,心力衰竭,1.钠水潴留的体检-检查水肿的规范性,相关知识 下垂性水肿发生颈静脉充盈和肝脏肿大之后，是右心衰竭的典型体征，也发生在左心衰竭已久的患者。体液潴留超过5kg 以上，体重增加10%起床活动者，水肿在足、踝和胫前较明显 仰卧体位者，则以骶骨和大腿内侧较显著,钠水潴留,水肿检查时存在的问题,现在本科诊断学对下肢水肿体检无标准性描述患者从下肢肿胀，下午或活动后鞋子变紧 或者下肢浮肿 患者本人、资深医师和住院医师指压水肿,部位时间无明显差别推荐方法 用指端加压时应维持压力约10S，该时皮下水肿可出现凹陷，称之为
2、凹陷性水肿 摘自实用心脏病学董承琅等篇,水肿检查,钠水潴留的体检-颈静脉检查的重要性,钠水潴留的体检-颈静脉检查的重要性,根据颈静脉充盈、搏动的水平，可以间接推测中心静脉压的水平。估计测量方法胸骨角在平卧位、半卧位和坐位，胸骨角均在右心房中心之上约5cm.颈静脉血柱搏动点水平线与胸骨柄体角（胸骨角）水平线高度为超过胸柄线之压中心静脉压=超过胸柄线血柱高度（cm）+5cm,中心静脉压,钠水潴留的体检-颈静脉检查的重要性,双侧颈静脉膨胀而无肝肿大和明显下肢水肿应考虑上腔静脉梗阻。单从左测颈部推测静脉压可能导致错误，呼气时左无名静脉被挤压于主动脉弓与胸骨柄之间，为静脉压假性升高。平卧位时颈静脉充盈不
3、明显，取头低足高体位观察颈静脉充盈情况。中心静脉压5cm血容量不足，10cm可能HF,注意事项和临床意义,钠水潴留的体检-肺部体检,左心衰竭时，当肺毛细血管全部扩张可容纳全身血量的二分之一。当左心房、肺静脉和肺毛细血管压增高，出现肺间质和肺血管周围水肿，由于肺底静水压较高，水肿在两肺底较为明显。当肺毛细血管压达2.39-3.05kPa,肺血管阴影表现肺尖部粗大，肺底变细-灌注头向化,肺淤血,钠水潴留的体检-肺部体检,双下肺炎或右下肺炎由于与双肺底水肿或右下肺水肿X线表现类似，临床医生要结合呼吸道表现、心电图、心脏超声、实验室检查，必要时在短期内抗感染和/或强心、利尿后复查胸片做出鉴别诊断。,双
4、下肺炎的临床鉴别,钠潴留分数,2.心力衰竭的诊断-心力衰竭的定义,心力衰竭-目前学术界尚无统一定义。美国心脏协会：为一种复杂临床综合征，心脏结构和功能异常损害了心室充盈和供血功能，主要表现为气促、疲劳和体液潴留，最终损害了患者的工作能力和生活质量。欧洲心脏病学会：静息或劳力时出现心力衰竭的症状；静息时心功能不全的客观依据；对心力衰竭治疗的反映（当心力衰竭诊断不明确时出现第三条支持诊断）。,Framingham心力衰竭诊断标准,该标准主要适用于流行病学研究和临床研究 没有血流动力学 部分心力衰竭病人被漏诊 具有两项主要条件或一项主要条件及两项次要条件可确诊,标准的优缺点,左边为主要条件右边为次要
5、条件,Boston心力衰竭诊断标准,1985年Carlson以肺毛细血管楔嵌压大于12mmHg作为诊断诊断心力衰竭诊断标准LVEL40%患者，有20%被漏诊不适合早期心力衰竭诊断总积分8分可诊断为充血性心力衰竭，总积分5-7分，可疑HF，少于4分无心力衰竭,标准的优缺点,条件 评分病史 休息状态下呼吸困难 4 端坐呼吸 4 夜间阵发性呼吸困难 3 平地 呼吸困难 2 爬坡时呼吸困难 1物理检查 心率异常 12 90 100bpm 1 100bpm 2 颈静脉升高 15cmH2O 2,15cmH2O伴肝大或浮肿 3肺部罗音 1 2 仅肺底部 1 超肺底部 2哮鸣音 3第三心音 3胸部X线检查肺泡
6、性肺水肿 4间质性肺水肿 3双侧胸腔积液 2心胸比率0。5 3肺尖部血流重分布 2,3.钠水潴留的治疗-饮食疗法,钠摄入量限制是控制充血性心力衰竭最适当的办法：相关原因 轻度心衰，肾排钠降低，左心收缩和舒张末压随盐负荷增加，而LVEF、SV和心房利钠肽不随盐负荷增加，增加钠潴留。钠盐摄入增加而需要增加利尿剂剂量，排尿较多引起乏力，低钾和低纳，水肿再现,盐负荷增加,钠水潴留的治疗-饮食疗法,如严格控制钠的摄入，摄入水反而有利尿作用。25%医生认为心衰患者应限制在2g以下33%医生认为心功能级应无盐饮食重度心衰伴恶液质,同时应用大量利尿剂时限制在2g以下是可以接受的,低盐饮食,钠水潴留的治疗-饮食
7、疗法,一小牙膏平盖食盐量为一克在制好、未加盐的菜上撒一克盐可保证菜的味道可口能按时服强效利尿的患者可适度摄入钠盐避免含钠的糕点、作料等的大量摄入,限制钠摄入的方法,钠水潴留的治疗,每潴留7g氯化钠，体内将潴留1L水部分糖尿病病人输入生理盐水，如：抗生素组生理盐水:200ml 扩管药组生理盐水:250ml 营养心肌组生理盐水 250ml 临时补钾组生理盐水 250ml 输入盐负荷约9.5g,每日中等至大量盐负荷,临床常见问题,钠水潴留的治疗-水的摄入,严格的低钠饮食，摄入大量则有利尿作用低钠饮食，摄入2000-3000ml水，则钠和水排除较正常1500尿量为高低钠饮食时摄入3000ml水的并不能
8、使钠和水净排量增加稀释性低钠，摄入的水量应控制在1000ml,水的合理摄入,钠水潴留的治疗-利尿药物治疗,对于心衰症状改善，利尿剂比任何药物有效，几小时或几天内缓解肺水肿和周围水肿，而洋地黄类药物、ACEI或受体阻滞剂的效果需几周甚至几个月才能显示出来利尿剂是唯一能控制心衰患者钠水潴留的药物，试图以ACEI/受体阻滞剂完全取代利尿剂可能会导致肺水肿和周围血管充血,利尿剂在心衰治疗中地位,钠水潴留的治疗-利尿药物治疗,适当应用利尿剂是治疗心衰药物成功应用的关键，利尿剂应用剂量过低会导致钠水潴留，减低患者对ACEI的反应，增加受体阻滞剂的危险；利尿剂应用剂量过量，导致血容量过低，应用ACEI出现低
9、血压和肾灌注不足，活神经内分泌系统。,利尿剂在治疗心衰中的地位,钠水潴留的治疗-利尿药的选用原则,按心衰程度1.轻度心衰 噻嗪类利尿剂2.中度心衰 噻嗪类加保钾利尿剂 效差，改用泮利尿剂3.中度心衰 泮利尿剂加噻嗪类利尿剂4.极重度心衰 泮加噻嗪加保钾利尿剂 加氨茶碱加糖皮质激素,按不同疾病1.高血压性心脏病 慢性HF选噻嗪类利尿剂 急性HF泮利尿剂2.联合瓣膜病 首选噻嗪类利尿剂 无效泮利尿剂3.AMI并急性HF 首选噻嗪类利尿剂4.AMI并急性HF并低血压 或休克,钠水潴留的治疗-利尿药物疗效指标,1.尿量多，水肿消退或消失2.体重减轻可反映利尿剂，体重每日增重1-2kg,可能有利尿不够3
10、.尿量日渐减少，尿比重不断增高，预示心衰仍在发展，反之心衰心衰逐渐好转,4.呼吸频率是判断利尿剂、心衰疗效的指征，5.肝脏大小和压痛反映右心功能和利尿剂6.低血压反映低血容量7.钠潴留积分,利尿药物疗效指标,钠水潴留的治疗-利尿药物所致低钠血症,低钠血症引起患者疲倦、头晕、食欲下降 引起原因 饮食不正常 多种内分泌激素异常 利尿药和ACEI,低钠血症,缺钠性和稀释性低钠血症的鉴别诊断,低钠血症,钠水潴留的治疗-低钠血症治疗,缺钠性低钠血症的治疗 联合应用速尿和高渗盐水 入液量为1000ml 补盐量(g)=(142mmol/L-实测血清钠浓度)0.2体重(kg)/17 第一天输入补充钠盐量1/41/3 第二天根据患者的耐受情况和血清钠浓度决定,稀释性低钠血症的治疗 渗透性利尿剂优于其他利尿剂 23小时内静滴100250甘露醇 输注一半时用强心药(西地兰或安茶碱)1020分钟后根据情况 注射速尿100200mg 是上述过程中应用多巴安 效果更好,钠水潴留和利尿剂所致食欲不振,水溶性维生素B1的缺乏是可能原因 摄入减少 需要增多 排泄增加胃肠淤血低钠血症,食欲不振,4.心力衰竭患者的出院后管理,谢谢光临!,
