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1、盛京医院概况,大型三甲综合医院，职工6000多人，床位数5000多张。年收入40个亿以上。全科正式人员50人。医生21人，技师及护士29人。分为口腔门诊，口腔病房。病房45张病床，牙椅21台。,科室副高职以上人员及招生人数,在口腔医学中，免疫学的理论和技术在揭示口腔疾病的发生、诊断、治疗和预防中发挥着越来越重要作用，是口腔医学不可缺少的组成部分。,一、口腔非特异性免疫：主要由口腔黏膜、口腔淋巴组织、唾液、龈沟液等组成。非特异性免疫在阻挡细菌对口腔的侵袭，维护口腔的正常功能中发挥了重要作用，因此常把这些结构称为口腔的第一道防线。,二、口腔特异性免疫又称后天获得性免疫（adoptive immun
2、e）：,特异性免疫是个体在生活过程中与病原微生物等抗原物质接触后所产生的免疫，是在出生后形成的，具有特异性，不能遗传，是维护个体健康的重要功能之一。特异性免疫系统免疫器官：口腔外淋巴结、口腔内腭扁桃体、舌、咽扁桃体；涎腺淋巴样组织；牙龈组织中浸润的淋巴样组织；弥散在口腔粘膜下的淋巴样组织。免疫细胞：包括所有参与免疫应答或与免疫应答有关的细胞及其前身，包括造血干细胞、淋巴细胞、单核/巨噬细胞及其他抗原提呈细胞、粒细胞、红细胞、肥大细胞等。,免疫基本理论,免疫的概念 古代：immune(拉丁语)免除疾病 免疫缺陷病，自身免疫病，恶性肿瘤等 现代：机体识别自己，排除异己，达到维持 机体稳定性的一种生
3、理功能。,免疫的功能,免疫防御功能 过低免疫缺陷病；过高变态反应免疫稳定功能 紊乱自身免疫病免疫监视功能 失调导致肿瘤发生,相关英文,抗原：Antigen（Ag）抗体：Antibody（Ab）抗原呈递细胞：Antigen Presenting Cell(APC),免疫应答（immune response）,是机体免疫系统对抗原刺激所产生的以排除抗原为目的的生理过程。包括了抗原呈递、淋巴细胞活化、免疫分子形成及免疫效应发生等一系列的生理反应，维护内环境的稳定。免疫活性细胞（T淋巴细胞，B淋巴细胞）识别抗原，产生应答（活化、增殖、分化等）并将抗原破坏和/或清除的全过程称为免疫应答。抗原呈递细胞（a
4、ntigen presenting cell,APC),抗原呈递细胞（antigen presenting cell，APC）,这类细胞能够摄取、加工、处理抗原并将抗原信息 提呈给淋巴细胞。专职APC：主要包括巨噬细胞，树突状细胞和B细胞。作用：能够提呈MHC II 分子和抗原肽复合物。抗原提呈：指抗原提呈细胞将抗原加工处理、降解为多肽片段，并与MHC分子结合为多肽MHC分子复合物，而转移至细胞表面，并与T细胞表面的TCR结合，成为TCR/抗原肽MHC分子三元体，再被提呈给T淋巴细胞的全过程。,MHC?,(major histocompability complex)主要组织相容性(抗原)复合
5、物,只有当表达有抗原肽MHC复合物的APC，与起识别和反应作用的T细胞表面所表达的MHC分子相同时，二者才能彼此作用而启动免疫应答过程。T细胞表面的TCR在识别抗原肽的过程中，其表面的CD4/CD8分子必须同时识别APC上的MHC-/类分子的Ig样区。CD4分子结合MHC II类分子CD8分子结合MHC I类分子,T细胞能够识别,T细胞表面的MHC单倍体型为MHC A APC细胞表面的MHC单倍体型为MHC A,T细胞不能够识别,T细胞表面的MHC单倍体型为MHC A APC细胞表面的MHC单倍体型为MHC B,第一节 口腔防御系统,口腔防御系统包括牙齿、牙周上皮及口腔粘膜组织屏障、局部淋巴组
6、织、唾液、龈沟液等。口腔局部防御机能与黏膜免疫密切相关。口腔淋巴组织与整个消化道、呼吸道和泌尿生殖道的淋巴组织共同构成了黏膜免疫系统，行使黏膜局部免疫功能。已知全身85%的淋巴组织和67%的抗体产生与黏膜免疫有关。,黏膜免疫系统与全身性免疫系统区别,黏膜免疫系统有一类黏膜相关的免疫球蛋白，即分泌型IgA（secretory IgA,SIgA）；黏膜免疫系统有一类能下调由突破黏膜进入体内抗原诱生的全身性免疫应答的效应T细胞；黏膜免疫系统有一黏膜定向细胞运输系统，使黏膜滤泡中诱发的细胞迁移至广泛的黏膜上皮下淋巴组织中。,口腔防御系统 1.唾液屏障 2.口腔黏膜屏障 3.口腔淋巴组织,一、唾液防御,
7、唾液是由口腔内大小唾液腺所分泌的液体，它集聚在牙面和口腔粘膜表面，形成一层保护性薄膜，构成液相防御系统。它包括非特异性物质（黏蛋白、溶菌酶、唾液过氧化物酶、富组蛋白等）以及抗原特异性的SIgA。,免疫球蛋白的基本结构：所有Ig的基本单位都是四条肽链的对称结构。两条重链（H）和两条轻链（L）。每条重链和轻链分为氨基端和羧基端。,SIgA的分子结构,SIgA是一个复合分子(385kD)，它由一个IgA双聚体分子，一个分泌成分（secretory component，SC）分子和一个J链（joining chain）分子组成。J链是由浆细胞合成的，当Ig分泌时将两个IgA单体连接成IgA双聚体。,1
8、.分泌型IgA（secretory IgA，SIgA）的分子结构,SC又称多聚免疫球蛋白受体(PIgR),由唾液腺导管上皮和腺泡上皮细胞合成的，SC借二硫键与已结合J链的IgA双聚体结合，或借非共价键与链的 Fc段结合。SC的作用：能增加SIgA分子的稳定性；增强其对胰蛋白酶、弹性蛋白酶等蛋白分解酶的抵抗性；帮助SIgA通过腺上皮或黏膜表面。,2.SIgA的类型,根据抗原性的差异，IgA的链可分为两个类型，即1和2，分别构成IgA1和IgA2两个亚类。IgA1和IgA2在血清和分泌液中的分布比例不同，在血清中IgA1占90%，IgA2为10%；在分泌液中，以IgA2为主，占75%，而IgA1仅
9、为25%。IgA1和IgA2的双聚体均可与SC结合。两种IgA亚类对IgA蛋白酶的敏感性有明显差异。变形链球菌、淋球菌等细菌产生的IgA蛋白酶能切断IgA1铰链区的脯氨酸苏氨酸部位；IgA2因缺乏该部位，故抵抗蛋白酶。,3.SIgA产生的来源,唾液腺中的IgA产生细胞主要来源于肠相关淋巴样组织（gut-associated lymphoid tissue，GALT），如Peyer结（Peyers patches）。位于小肠粘膜下的Peyer结的表面被覆一层膜样上皮细胞(membranous cells，M细胞)，M细胞借吞饮作用摄取经口腔进入的各种抗原并降解之，未经降解的抗原被释放到淋巴集合体
10、上皮下圆顶区，该区有富含MHC类抗原的树突状细胞、巨噬细胞、B细胞和T细胞。,3.SIgA产生的来源,B细胞和巨噬细胞将抗原提呈给T细胞,T细胞活化并产生转化生长因子，诱导IgM型B细胞转化为IgA型B细胞。活化的IgA型B细胞经淋巴道迁移至肠系膜淋巴结，并进一步成熟和增殖，然后经胸导管进入血液循环，通过归巢机制迁移至唾液腺、乳腺等外分泌腺组织内，最后形成钟末分化的浆细胞，继而产生特异性IgA。,SIgA的装配,唾液腺腺泡之间浆细胞在T细胞的活化下，首先合成IgA的H链和L链，以及J链，并由J链将两个IgA单体连接成双聚体型IgA；SC由黏膜上皮细胞合成，与二聚体以非共价键结合，形成小泡，经胞
11、饮作用进入上皮细胞内，经共价键结合形成稳定的SIgA分子，经上皮细胞的胞吐作用分泌到腺腔内，并随唾液进入口腔。,5.SIgA的功能,黏膜免疫：SIgA和口腔组织表面的黏蛋白结合成复合体，形成口腔粘膜和牙齿一种保护性被膜。抗原调节和免疫排斥：SIgA能够调节黏膜免疫摄取。研究表明，过敏症与IgA缺乏关系密切。因此，SIgA有可能通过免疫排斥调节IgE的产生口腔耐受：口腔耐受是指机体血清免疫对经口摄入抗原的不应答性。这样，即使机体接触抗原，其血清IgG和IgM水平不会升高。但是，机体仍然保留SIgA反应，从而发挥黏膜免疫功能。,5.SIgA的功能,IgA介导的抗原分泌：双聚体型IgA受体系统具有通
12、过分泌过量抗原调节抗原的动态平衡、抗炎效应以及某些微生物的清除。这种上皮的抗原清除作用在免疫排斥方面具有重要意义。当然，这种作用也可能导致抗体促进的上皮感染。例如，与EB病毒有关的的鼻咽癌和口腔毛状白斑在感染组织中PIgR表达增强，双聚体型IgA通过介导抗原分泌这种方式导致EB病毒持续再感染粘膜上皮。,二、口腔黏膜防御,口腔黏膜的健康首先取决于黏膜的完整性。正常情况下，口腔黏膜呈连续性，前与唇部皮肤相连，后与咽部黏膜相连，构成一种物理屏障。作用：1.机械保护作用 2.免疫防御机能,免疫防御机能,口腔粘膜上皮屏障作用除了机械保护作用外，还有复杂的免疫防御机能。对病原微生物的刺激，口腔黏膜上皮细胞
13、能够产生具有直接杀灭边缘微生物的防御素(defensins)。防御素是一类富含精氨酸的阳离子多肽，具有广谱、高效、无耐药性的抗微生物活性（如细菌、真菌和病菌）。此外，还具有辅助天然免疫和激活获得性免疫作用。口腔角质细胞还能够分泌具有抗菌活性的钙网蛋白(calprotectin)以及具有诱导白细胞的细胞因子(IL-8,TNF-),免疫防御机能,粘膜上皮及黏膜固有层中朗格汉斯细胞、淋巴细胞、树突状细胞、肥大细胞等常住免疫活性细胞发挥重要防御作用。如 粘膜上皮的深部有少量的朗格汉斯细胞，它由骨髓细胞衍生而来，细胞表面表达MHC类抗原，并有FcR和C3bR。MHC类抗原能将外来抗原递呈给CD+Th细胞
14、。当口腔发生炎症时，朗格汉斯细胞数量明显增加。黏膜固有层中B细胞数与T细胞数约相等。其中B细胞以分泌IgA的B细胞为主；T细胞亚群CD4+与CD8+之比为2:1，与血液中相同。口腔黏膜组织中还存在免疫球蛋白，以IgG为最多，IgA次之，IgM最少，这些抗体可通过与相应抗原结合形成免疫复合物，以减少抗原穿通上皮。表面正常菌群也可产生多种抗菌物质抑制潜在致病菌的生长。,三、口腔淋巴组织,口腔淋巴组织可分为两类，一类是口外淋巴组织，这些淋巴组织与口腔黏膜、牙龈和牙齿的淋巴引流有关；另一类是口内淋巴样组织，这类淋巴组织与黏膜局部免疫关系非常密切。（一）口外淋巴结 在舌、口底、腭，颊和唇部黏膜中，以及牙
15、龈和牙髓中，分布着大量的毛细淋巴管网，这些毛细淋巴管会聚成较大的淋巴管，并与深部组织中淋巴管网连接，分别与相应的引流淋巴结连接，如颌下、颏下、颈上深及咽后淋巴结。当外来抗原（如微生物等）通过完整的上皮侵入固有层后，可直接经淋巴管或由吞噬细胞携带进入相应引流淋巴结，引起机体的免疫应答。,（二）口内淋巴结,1扁桃体（tonsils）扁桃体包括腭扁桃体、舌扁桃体和咽扁桃体，他们是口腔的三对重要的具有免疫功能的解剖结构。扁桃体中有T细胞、B细胞依赖区。免疫荧光染色研究表明：IgG膜染细胞最多。2唾液腺淋巴样组织（salivary gland lymphoid tissue）在大唾液腺（腮腺、下颌下腺和
16、舌下腺）和黏膜下散在分布的小唾液腺中均发现有淋巴细胞和浆细胞，它们成簇分布于导管周围或散在分布于腺泡间。在淋巴组织中，浆细胞占多数，已产生IgA为主。,3.牙龈淋巴样组织（gingival lymphoid tissue）由于菌斑的积聚，牙龈中常出现白细胞，主要是中性粒细胞和淋巴细胞。淋巴细胞受抗原刺激后，逐渐转变为浆细胞，并在数量上占优势。在牙龈结合上皮和血管周围，牙龈结缔组织中都有浆细胞群，以产生IgG的浆细胞占优势。此外，龈组织中还发现巨噬细胞，这种细胞能吞噬经结合上皮入侵的细菌，并辅助B细胞产生相应抗体。,4.黏膜下弥散的淋巴样细胞 黏膜下淋巴样组织常位于软腭、口腔底部、舌的前部表面等
17、部位，为具有独立中心陷窝的淋巴组织，组织学上与扁桃体组织相似。当淋巴样细胞受到抗原刺激后，可增殖形成淋巴集合体。黏膜下固有层淋巴细胞中含有B细胞和T细胞，且数量几乎相等。,四、口腔免疫应答特点,1.口腔是个有菌的环境，自婴儿出生起，就开始有各种微生物的定植，而且这些细菌大多数为常居菌，寄居在口腔各个部位，对人体无致病性，与机体处于正常平衡状态。但当机体免疫应答发生变化时，这些细菌就可成为机会致病菌。如，鹅口疮。2.口腔的健康与口腔黏膜和皮肤，尤其是口腔黏膜的完整性密切相关，它构成了阻挡细菌入侵的物理性屏障，不仅使口腔，也使机体免遭细菌的入侵。,3.口腔中的各种分泌液，如大小唾液腺分泌的液体、龈
18、沟液等不仅具有冲洗、稀释细菌及其致病力的作用，而且这些分泌液中的免疫球蛋白、补体成分、白细胞以及其他杀菌成分在抵抗、组织细菌的入侵过程中起着重要作用。因此，在口腔的免疫应答中，局部免疫功能起了重要作用。,4.口腔免疫应答的场所主要位于牙冠、牙髓和根尖周组织、牙周组织以及口腔黏膜等组织，它所引起的病变主要以局部病变为主，但也可影响到全身其他器官。参与的免疫应答既包括细胞免疫应答，也包括体液免疫应答的参与，同时机体的非特异性免疫系统在其中也起了重要作用。口腔黏膜病变如天疱疮、类天疱疮、白塞病等，是全身系统性疾病在口腔的表现，其发病往往与全身免疫系统有关。,5.在牙髓病、根尖周病以及牙周疾病中，细菌
19、或细菌的代谢产物以及细菌胞壁成分等作为抗原物质引起根尖周和牙周免疫应答，这些免疫应答是使病变局限的保护性反应，但与此同时也不可避免地造成了根尖周和牙周组织的损伤。因此只有彻底去除根管内感染物质和牙周袋内的细菌和菌斑，才能彻底清除抗原、控制感染，终止免疫应答，使破坏的组织修复，恢复正常的结构功能。,第二节 龋病与免疫,龋病（dental caries）是牙齿在外界因素影响下，牙齿的釉质、牙本质或牙骨质发生的一种进行性破坏的疾病，其本质是一种细菌感染性疾病。病因：菌斑中有产酸的致病菌（如变形链球菌），当致龋菌 产生的酸使局部pH显著降低，从而使牙体硬组织脱矿；食物中的糖类（特别是蔗糖）有利于致病菌
20、的定植，这类糖能被细菌代谢而产酸；牙齿的某些缺陷为致病菌提供了适宜的生存环境；机体的免疫功能（特别是口腔局部免疫功能）对致龋过程有重要影响。,变形链球菌为主要致龋菌,致龋性菌斑中含有许多具有致龋作用的细菌，以变形链球菌为最多，其次是黏性放线菌、血链球菌、乳杆菌等，其中以变形链球菌是致龋作用最强的菌。致龋菌表面的抗原物质如葡糖基转移酶（GTF）、脂磷壁酸（LAT）、蛋白抗原Pac等作为附着器（adhesin），能识别存在于宿主口腔黏膜表面和牙面获得性薄膜表面的各种类型受体，促使细菌定植，进而破坏牙齿硬组织。针对致龋菌的致龋特点，采取相应措施，如免疫手段，可以干扰或阻断龋病的发生。,二、龋病与免疫
21、关系,（一）非特异性免疫因子 缓冲细菌的酸性物质、清除细菌的有机废物、减少牙表面理化反应性、清除细菌等。如果口腔缺少这些非特异性免疫成分（例如口干症）常会发生猛性龋。,(二)龋病与SIgA的关系,1.在婴儿6周龄时唾液中即可检测到轻链球菌和唾液链球菌特异性的SIgA，但此时尚不能检测到变形链球菌特异性的SIgA。2.当幼儿牙齿萌出后，血链球菌和变形链球菌开始定植在牙齿表面。3.通常幼儿长到1岁时，在唾液中可以检测到变形链球菌特异性的SIgA。当IgA缺乏时（例如选择性IgA免疫缺陷），IgM发挥代偿作用，唾液中出现变形链球菌特异性的IgM。4.成年人全唾液中免疫球蛋白以SIgA为主含量为194
22、mg/L,此外还含有少量的IgG和IgM，含量分别为14 mg/L和2 mg/L。,唾液中SIgA的含量与龋病的关系已受到广泛重视,SIgA担负着口腔特异性免疫保护作用。唾液中SIgA水平降低，会增加牙齿患龋的易感性。先天性体液免疫缺陷者，龋患率明显升高。易感龋儿童全唾液中特异性IgA水平明显降低，唾液变形链球菌数量也明显增多。对灵长类动物进行的免疫防龋研究证明，针对变形链球菌的免疫作用可使龋患率明显下降。提示：机体对龋病能够产生特异性免疫应答；唾液中SIgA的含量与龋患率呈负相关关系，即唾液中SIgA含量高时，龋患率低，而SIgA含量低时龋患率则增加。,（三）变形链球菌(streptococ
23、cus mutans)其致龋性主要表现在黏附性、产酸性和耐酸性，从而造成无机物脱矿和有机物溶解。对牙面的黏附定植是变异链球菌致龋的首要条件。细胞壁上分布着许多具有抗原性的物质，参与介导细菌的粘附，在免疫学方面有重要作用。,重要的抗原物质葡糖基转移酶(glucosyltransferases,GTF)表面抗原蛋白(PAc)（protein antigen of S.mutans serotype c)葡聚糖结合蛋白(glucan-binding proteins,GBPs),葡糖基转移酶（GTF）,GTF：变形链球菌的一种胞外多糖合成酶，能催化合成葡聚糖，具有结合型和游离型，两者在口腔致病菌附着
24、于牙面和菌斑形成中均起重要作用。研究发现：龋易感者唾液GTF活性增高，且葡聚糖的活性增强。GTF抗体对变形链球菌的粘附力及合成葡聚糖能力有抑制作用。,表面蛋白抗原（PAc）,PAc是一类存在与细菌菌体表面和细胞壁中的糖蛋白，以结合和游离两种分子状态，分布于细胞表面，起到粘附素的作用。细胞壁上PAc含量越多，疏水性越强，粘附性也越强。PAc作为抗原具有良好的免疫原性和反应原性。PAc蛋白的免疫血清，Fab片段或单克隆抗体或抗Pac唾液结合区的抗体均能阻止变形链球菌的粘附和定植，因此在免疫防龋的研究中备受重视。,葡聚糖结合蛋白（GBPs）,GBPs存在于变形链球菌的表面，能与葡聚糖结合，但不具备分
25、解蔗糖及合成葡聚糖的能力。GBPs能协助变形链球菌自身粘附与牙面和细菌表面上的积聚。动物实验表明：GBPs能诱导大鼠产生免疫应答，并且干扰变形链球菌在牙面上的积聚，降低了变形链球菌诱发的龋齿率。,第三节 牙髓病及根尖周病与免疫,牙髓病 种类、病因及入侵途径根尖周病 髓腔内专性厌氧菌（产黑色素拟杆菌）释放炎性因子及毒素，促进骨吸收，导致根尖周组织破坏。,慢性根尖肉芽肿,慢性根尖脓肿,根尖囊肿,牙髓病的免疫病理特点 细胞免疫及体液免疫均参与,正常牙髓中存在MHC II类抗原表达阳性的APC。研究表明：健康人牙髓有少量的Tc，CD4/CD8=0.260.63;牙髓炎组织中，Tc增加，CD4/CD8=
26、1.14;牙髓炎组织中免疫相关抗原（+）细胞增加；MHC II类抗原表达阳性内皮细胞增加；当细菌及代谢产物侵及牙髓时，炎症部位出现大量炎性细胞及Ig抗体；当牙髓坏死时，通过T、B细胞的激活及白细胞趋化因子的作用，炎症加剧，内皮细胞可分泌IL-1、IL-6、IL-8、TNF-等多种细胞因子，参与炎症反应。,根尖周病的免疫病理特点,体液免疫和细胞免疫均参与了根尖周病的免疫应答过程。抗原：感染根管内活的或死的细菌、细菌毒素、细菌代谢产物、感染变性坏死的牙髓组织及其分解产物；某些治疗药物如甲醛甲酚（FC）等作为半抗原与机体内蛋白结合后形成的自身抗原等。临床不用Fc封药。活性免疫成分 各种免疫细胞（如B
27、、T淋巴细胞，浆细胞，肥大细胞，多形核粒细胞，巨噬细胞和嗜酸性细胞）；IgG、IgA、IgE、IgM以及补体C3等。,根尖周组织超敏反应的类型,I型超敏反应（IgE)致敏的肥大细胞、浆细胞等释放炎性介质，致组织损伤。II型超敏反应(细胞毒型超敏反应）相应的Ab与细胞表面antigen结合,在补体系统、单 核吞噬系统或NK细胞参与下，造成细胞损伤。III型超敏反应（免疫复合物型超敏反应）根尖病变可见大量IgG Fc受体，C3受体 免疫复合物激活 补体系统，引起损伤过程。IV型超敏反应（迟发型超敏反应）Th1介导，以单核吞噬细胞浸润为特征的局部免疫损伤,大量的炎性因子释放导致破骨细胞活化,致根尖周
28、骨吸收。,根尖周病中炎性细胞及其相互关系,以巨噬细胞和淋巴细胞（T细胞）占优势；巨噬细胞活化后既可以清除炎症，又可与淋巴细胞相互作用，对根尖周组织产生局部损伤；中性粒细胞即可起到抗感染作用，又可介导局部抗体产生，参与局部免疫损伤过程；根尖周的免疫反应既是一种保护性反应，又是对局部的一种损害，且随着炎症的发展而加重损害。因此只有彻底的根管治疗，去除根管内各种抗原物质，才能终止根尖周组织的免疫反应，使组织完全修复。根管治疗的原则。,第四节 牙周病与免疫,牙周病是一种由于感染激发细胞免疫应答所介导的的牙龈及牙周骨破坏为主的的疾病。原因：特异性致病菌宿主的免疫保护和免疫破坏机制不平衡。主要致病菌：伴放
29、线放线杆菌(A.a)；牙龈卟啉单胞菌(Pg)；福赛斯坦纳杆菌(Bf)。,牙周健康,牙周炎,牙周病的临床症状,龈炎主要表现为牙龈和龈乳头变圆纯，光亮点彩消失，龈红质软脆弱，缺乏弹性，龈探诊易出血，局部有牙石和菌斑存在。,牙周炎除龈炎的表现外还有牙周袋形成，牙周袋内可有脓液溢出，牙齿不同程度松动，光照片可见牙槽骨呈不同程度吸收。,Healthy site vs infective site,teeth,tooth,tooth,牙周致病菌的作用方式,产生毒性因子如内毒素、白细胞毒素、蛋白酶等直接进行破坏效应；诱发宿主的局部和系统性免疫应答的间接免疫病理损伤效应；促进组织细胞凋亡的效应。,牙周病的免疫
30、病理过程,初期病损：菌斑积聚24d，宿主对菌斑抗原的保护性炎症，以趋化和吞噬作用为主。早期病损：菌斑积聚47d，大量白细胞聚集和淋巴细胞侵润。确立期病损：菌斑积聚23w，免疫反应加重，除了清除细菌，还开始出现局部组织的破坏。晚期病损：临床表现为典型的牙周炎，龈沟液出现高浓度IgG、IgA、IgE、补体及大量的多形核粒细胞，CT中出现大量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，牙周胶原丧失和牙槽骨吸收，牙周袋加深，袋上皮溃疡。,牙周病的免疫学机制,牙周病是由于牙周病原菌和宿主免疫防御系统长期相互作用所致，中性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞起重要作用。淋巴细胞和单核细胞产生细胞因子，促使局
31、部免疫活性细胞的分化和活化，产生的IL-1、IL-6和TNF等参与免疫应答调节，同时作用牙周组织的成纤维细胞和破骨细胞，引起骨吸收及结缔组织附着丧失。急性相炎细胞粒细胞具有保护作用，控制着龈沟內牙周微生态；慢性相炎细胞淋巴细胞和巨噬细胞则具有破坏作用，这种破坏反应具有切断和隔离局部刺激的机制，避免引起全身感染和威胁生命。,牙周病的免疫学研究热点,牙周致病菌的研究牙周病动物模型的建立牙周骨吸收的免疫机制利用免疫手段，抑制牙周骨吸收牙周组织的再生研究牙周病于全身疾病的关系,第五节 口腔粘膜病与免疫,疱疹性口炎口腔念珠菌病过敏性口炎白斑扁平苔癣复发性口疮和白塞氏综合症,疱疹性口炎,概况：机体受到I型
32、单纯疱疹病毒感染后，即产生免疫应答，清除病毒，但缺乏终身免疫。机体抵抗力降低时可再发，临床表现为粘膜充血，水肿，出现成簇的小水泡。机体通过体液免疫和细胞免疫发挥抗病毒感染作用。在体液免疫方面：抗体直接中和病毒；抗体与病毒结合，形成免疫复合物；抗体与病毒感染细胞结合，激活补体系统 在细胞免疫方面：Tc可直接杀伤病毒感染细胞；Th可释放淋巴因子，发挥直接和间接作用 巨噬细胞也起了重要的作用。,口腔念珠菌病,概况：白色念珠菌引起，条件致病菌，小儿和老人多发，病变为白色斑点状或斑片状假膜性损害，菌丝和孢子存在。免疫学特症：1.体液免疫正常，血清IgG，唾液SIgA抗体效价升高;2.多形核粒细胞的吞噬活
33、性下降；3.多数念珠菌患者伴有细胞免疫的一种或多种成分的缺陷。如：T细胞缺陷的患者该病发病率明显升高，而B细胞缺陷者则不易患病。4.机体的非特异性免疫系统也具有重要作用。,多形红斑,药物性口炎,过敏性口炎指过敏体质的人再次通过直接接触变应原后所产生的口腔粘膜变态反应疾病。,接触性口炎：IV型超敏反应，某些小分子半抗原与粘膜上皮角蛋白结合，形成完全抗原，刺激机体产生致敏淋巴细胞，当机体再次接触相应变应原，就会使致敏淋巴细胞对粘膜上皮发生细胞毒性作用，如托牙性口炎，唇膏性口炎。药物性口炎：I型超敏反应，主要为一些生物制剂或具有半抗原的药物进入致敏的机体内，与肥大细胞表面IgE结合，肥大细胞释放颗粒
34、，引起血管性炎症反应。,白斑,概况：癌前病变，病理特征为上皮过角化，粒层明显和棘层增生，粘膜及下层可见慢性炎症细胞（淋巴、浆及单核细胞）浸润。单核细胞浸润程度与白斑分化程度有关。淋巴细胞转化与病变部位浸润呈负相关关系。如：过角化但无棘层增生时，淋巴细胞转化率高，细胞浸润低；当有棘层增生时，淋巴细胞转化率低，细胞浸润高；还有学者研究发现：白斑早期浸润细胞较多，当发展到不典型增生时，浸润细胞减少，说明免疫系统受到破坏；当存在早期恶变时，CD4/CD8明显降低，CD57+NK/K明显增加。,扁平苔癣(lichen planus)概况：自身免疫性疾病，典型病理表现可见OLP上皮固有层内有大量淋巴细胞呈
35、密集带状浸润。,浸润的淋巴细胞以T淋巴细胞为主，应用抗T细胞亚群的单克隆抗体对其性质及分布情况进行研究，发现在病损的早期主要由辅助诱导性T细胞（Th）和单核一巨噬细胞介导，T4/T8比例增高；在病损的后期是以抑制细胞毒性T细胞（Ts/Tc）所介导，T8细胞增多，T4/T8比例下降，且T8细胞多靠近基底膜区分布提示OLP可能是一种由T细胞介导的免疫反应性疾病。免疫治疗：抑制免疫活性细胞而降低免疫功能的药物。如：肾上腺皮质激素，细胞毒类药物及免疫调节剂等。,复发性口疮(RAU)(recurrent aphthous ulcer)和白塞氏综合症(BS)(Behcets syndroms),概况：属自
36、身免疫性疾病，与免疫调节失衡有关。临床表现：免疫学特征：RAU病损区，以T淋巴细胞占优势。溃疡前期以Th（CD4+）细胞为主，CD4/CD8为2:1；溃疡期以细胞毒性T细胞（Tc）为主，CD4/CD8为1:10；溃疡愈合期CD4/CD8为10:1。BS患者Tc细胞对口腔上皮细胞呈明显的溶解作用，急性 期比消退期溶解作用更强，但RAU未发现明显的溶解作用。,第六节 获得性免疫缺陷综合症（accquired immunodeficiency syndrome,AIDS),AIDS由感染人类免疫缺陷病毒（human immuno-deficiency virus,HIV）或AIDS病毒引起。是一种进
37、行性的、高致死性的和获得性的细胞免疫缺陷病,已经成为严重危害危害人类健康的重大疾病，引起了全球的广泛关注。,HIV属于逆转录病毒科的慢性病毒属，病毒颗粒呈球形或卵形，直径约为90-140nm，分HIV-1、HIV-2两型，约占95%的AIDS由HIV-1引起。此类病毒借依赖于RNA的DNA聚合酶进行复制、其核心蛋白为p24，携带有RNA逆转录酶 包膜 上嵌有两种特异性糖蛋白gp41、gp120，能识别多种细胞膜上的CD4受体，与病毒的特异性吸附、传入及致病性有关。,HIV的分子生物学特征,HIV 200,000X,gp120：外膜糖蛋白gp41：跨膜糖蛋白,病 因,HIV1的被膜是一种分子量为
38、120kD的糖蛋白，其受体是CD4+T细胞表面的CD4分子，因此具有嗜Th细胞的特征。HIV1感染Th细胞后，在反转录酶作用下，将自身RNA反转录成DNA，并整合到Th细胞中进行潜伏，在某些因素作用下，受HIV1感染的Th细胞被活化，其DNA转录成RNA。与此同时，HIV1也开始大量增殖，在感染其他的Th细胞，经过反复感染，患者的Th细胞明显减少，以致全无（CD4+/CD8+为0.5以下，正常1.52.5）。由于AIDS患者Th细胞锐减，患者的细胞免疫严重缺陷，其他免疫功能也明显降低，诱发顽固的条件性感染和恶性肿瘤，最终导致死亡。,HIV感染的概况,(1981首例）1985年在我国发现首例HI
39、V感染患者，目前我国累计感染人数约为100多万。传播方式：注射吸毒方式；性传播；母婴传播。口腔表现常常为AIDS的早期和唯一症状：HIV感染者在发展为AIDS之前的很长一段时间内可无明显的全身症状，但大多数感染者在早期就可能出现各种口腔表现，因此，AIDS的防治对口腔科医生尤为重要。,口腔门诊经常发现HIV感染者,由于口腔医疗过程直接涉及血液接触，而艾滋病病毒可通过血液传播，从而具有潜在的安全隐患，此事已引起医务界和广大群众的高度警惕。医生告诫，不要到消毒不到位的个体牙科诊所看牙。,HIV感染的口腔表现（Oral manifestations of HIV infection）,AIDS的口腔
40、表现常常是提示该病最早和唯一的临床体征。约95%的AIDS患者都有口腔损害，最主要的口腔损害包括：1 口腔念珠菌病(oral candidiasis,OC)、2 口腔毛状白斑(oral hairy leukoplakia,OHL)、3 卡波西肉瘤(kaposis sarcoma,KS)、4 与艾滋病相关的牙周炎（AVAP）5 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)等。,Candidiasis,口腔念珠菌病,在HIV感染这的口腔损害最为常见，且具有相当高的发病率。常在疾病早期就表现出来，是免疫抑制的早期征象。其特点：1.无任何诱因；2.红斑型或假膜型白色念珠菌病，病情
41、反复或 严重。3.红斑型多发生于上腭和舌背。*应进行血清学检查以排除HIV感染的可能性。,Hairy Leukoplakia,毛状白斑,是HIV感染者的一种特殊性表现。发生率仅次于OC。其特点：双色舌缘出现白色或灰白色斑块；呈垂直皱褶或毛茸状，不能被擦去。男性同性恋患者多见；病损内存在疱疹病毒。,Mycobacterium Avium intracellulare组织胞浆菌病,组织胞浆菌病,是由荚膜组织胞浆菌引起的一种真菌病，为确诊AIDS的指证之一。其特点：1.发生于舌、腭、颊部的慢性肉芽肿或 较大的溃疡、坏死等病变；2.病理改变为肉芽肿增生；3.溃疡渗出液涂片、镜检，可见在单核细胞、多形核
42、细胞内、外存在酵母型荚膜孢子；,Viral Infections,oral ulcer,口腔疱疹,单纯疱疹：为HIV感染者常见的疱疹损害，病情重，病程长，反复发作，若持续一个月以上，应作AIDS的相关检查。带状疱疹：巨细胞病毒感染：,Kaposis Sarcoma,Kaposi肉瘤,艾滋病最常见的口腔肿瘤，女性少见；最好发于腭部及牙龈，呈单个或多个褐色斑块或结节，初期病变平伏，逐渐发展高出粘膜，有分叶、溃烂或出血。组织病理学表现为交织在一起的丛状，梭形细胞、血管增生、淋巴细胞即将细胞浸润。,Lymphoma,非霍奇金淋巴瘤,常以无痛性颈、锁骨上淋巴结肿大为首要表现，病情发展迅速，易发生远处扩散
43、；口内好发于软腭、牙龈、舌根等部位，表现为固定而有弹性的红色或紫色肿块，伴有或不伴有溃疡；需通过病理学、免疫组化、分子生物学等技术进行确诊。,Necrotizing Ulcerative Periodontitis,AIDS相关牙周病变,急性坏死性（溃疡性）牙龈炎：口腔恶臭，以前牙牙龈单个、多个乳头坏死最严重，牙龈水肿，龈缘及龈乳头有灰黄色坏死组织，极易出血。牙龈线性红斑：又称AIDS相关龈炎，表现为沿游离龈界限清楚的火红色线性充血，附着龈可有点状红斑。AIDS相关牙周炎：牙周附着短期内迅速丧失，进展快，但牙周袋不深，主要是由于牙周硬软组织同时破坏所致，牙松动甚至脱落。坏死性牙周炎：以牙周软组织的坏死和缺损为特点，疼痛明显，牙齿松动。,“超级专家号”栏目9月20日爱牙日都市频道中午12:30播出,Thank you!,
