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1、,提 要,机械通气的历史 呼吸机参数的调节工作原理及治疗作用 机械通气对临床监测对呼吸和循环生理功能影响 机械通气并发症及防治呼吸机类型和通气模式 呼吸机的撤离机械通气适应症与禁忌症 呼吸机治疗中的护理呼吸机选择和连接 呼吸机消毒与保养,机械通气的历史,时间 作者 方式,16世纪 Vesalins 风箱1864年 Joncs(美)铁肺1949年 Bennett(美)正压通气1950年 丹麦 定容、时间周期1960年 美国 定压、定容、时间近20年 新的发展 多功能,呼吸机的工作原理,正常呼吸 跨肺压产生(Ptp=Pm-Ppc)当正压通气时,气体 口腔 肺泡 当负压通气时,气体 口腔 肺泡机械呼
2、吸 依据上述原理 呼吸道开口加压,机械通气治疗作用,改善通气功能 插管、切开 通畅气道 正压通气、潮气量增加 改善换气功能 PEEP、CPAP、纠正V/Q失调 维持有效气体交换 减少呼吸肌作功 减轻呼吸肌负担、降低氧耗量 节约心脏储备能力、减轻心脏负荷 保持气道湿化 良好湿化装置、痰液湿化、易排出,机械通气对心肺功能影响,呼吸：有利(1)潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留（2）PEEP功能残气增加，气体交换充分（3）气体分布均匀，改善VQ比例失调 不利：潮气量上升，肺血流量下降，VQ失调循环：有利：纠正缺O2和CO2上升PA下降 使右心负荷下降，心功能好转 不利：胸内压上升，回心血下降，心搏出
3、量下降，BP下降,呼吸机类型,定压：压力一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 美国Bird78型定容：容量一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 8400，8000型,Siemens300型.定时：送气时间一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 Siemens900C多功能：定压、定容、定时和高频组合7200，840型,300型高频：603000次分 KR（江西）AS（鞍山）,机械通气模式,间歇正压通气（IPPV）又称控制通气（CMV）同步间歇正压通气（SIPPV）又称辅助控制通气（SCMV）持续气道正压通气（CPAP）压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（PEEP）间歇指令和同频间歇指令（IMV，SIMV）,间歇
4、正压通气（IPPV）,特点：控制性强制通气，保证潮气量 气道压与肺顺应性和通气有关。漏气易出现，通气不全，有自主呼吸易发 生人机对抗。参数：潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台、叹息、切换时间。,压力,PEEP,o,o,o,流速,流速,IPPV的气道压力和流速图,IPPV周期,时间,时间,压力,PEEP,o,IPPV周期,TI,TE,时间,同步间歇正压通气（SIPPV）,病人自主呼吸触发呼吸机供给IPPV呼吸停止或吸气微弱不能触发机械通气自主呼吸强而快，SIPPV频率增加，过度通气预设IPPV频率和监测MV及呼吸频率由SIMV和MM通气方式所取替,SIPPV的气道压力和流速图,流速,时间,压力
5、触发水平,压力,PEEP,峰压,o,时间,预置IPPV周期,间歇指令通气（IMV）,分类：单纯IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF特点：f和VT由病人控制，配合IPPV 自主呼吸控制IMV 自主呼吸辅助SIMV 有利于呼吸肌锻炼，撤机前手段,无人机 对抗，用于呼衰早期,IMV和SIMV的气道压力和流速图,流速,流速,压力,压力,o,o,o,o,峰压,PEEP,峰压,触发窗,时间,时间,时间,时间,呼气末正压通气（PEEP）,特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气 末小气道开放利于CO2排出功能残通气量（FRC）上升利于氧合用于：肺水肿，ARDS，肺不张，COPD防止通气道 陷
6、闭及利于CO2排出,减少肺泡内渗出影响:平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量 下降，PEEP使胸内压 上升，门脉回流障碍,PEEP的气道压力和流速图,流速,压力,o,o,峰压,TE,TI,时间,时间,PEEP,持续通气道正压通气（CPAP）,特点：吸气期和呼气期气道压均高于大气压，持 续正压气流进行自主或机械通气作用：吸气正压气流吸气气流 VT 吸气省力 呼气气道正压防止逆转小气道闭合肺萎 陷 TRC，降低分流PaO2上升注意：增加胸内压，通气不足者效果差，压力从2 5H2O开始，增到1015 H2O，面罩2 10H2O，无效应改插管,CPAP的气道压力和流速图,流速,CPAP,触发水平,压
7、力支持通气（PSV）,概念：PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。需设压力水平及触发灵敏度特点：VT受吸气压力、吸气时间及自主呼吸能力影响 呼吸频率，吸呼比均由病人自主呼吸决定，有效克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功。应用：呼吸肌功能障碍，撤机的一种手段,与CPAP，SIMV,MMV合用保证通气和氧合。,PSV的气道压力和流速图,流速,压力,o,o,PS水平,PEEP,高频通气（HFV）,概念；成人60次分 最高3000次分特点：频率快，VT小，非密闭式分类:（1）高频喷射（HFJV）（2）高频正压（HFPPV）f60150次分 TI30（3）高频震荡f9003000次分,高频通气机理
8、,机理不清，Gallgher三种假说,（1）同轴气流学说,（2）强化弥散理论,（3）肺不均匀充气理论,高频通气优点,VT小，TI短 肺损伤小 循环影响小气道压力低 肺血流上升HFV开放 有自主呼吸辅助 无自主呼吸控制体积小，操作简单，多种方式与病人连接,高频通气适应症,急性呼衰 肺水肿 ARDS慢性呼衰 型（肯定）肺泡炎，哮喘支气管胸膜漏效果好纤维支气管镜检查,机械通气适应症和禁忌症,适应症 急慢性呼吸衰竭，f40次分或5次分 最大吸气压力25H2O 严重通气不足 PaO260Hg（急性）或 40 Hg（慢性）PaCO260 Hg（急性）或80 Hg（慢性）VC15ml，VT5ml 严重换气功
9、能障碍，PAaO2 50mmHg 哮喘持续状态，心胸外科手术,禁忌症,正压通气时使病情加重，肺大泡，气胸急性心梗合并休克，心衰失血，休克，血容量不足活动性肺结核,呼吸机的选择与连接,前提：了解病情及病生特点，熟悉呼吸机 性能正确掌握其操作技术COPD：数周数月，能调FiO2吸呼比，PEEP气道阻力上升，PaCO2上升，定容保证VT神经肌肉：数月数年，湿化，同步能调FiO2，肺功能正常，定压，定容均可ARDS（急）：数日数周，定容PEEP，能调 FiO2,接口：神清合作，短期使用 接口器处配合鼻夹防止漏气面罩：神清合作，间歇使用 口鼻同时Venture面罩插管：神志不清，昏迷，紧急抢救 经口，经
10、鼻，戴气囊导管72小时切开：插管后较长时间应用呼吸机 安全可靠，有损伤，易感染。喉罩：神清合作，短期使用，避免胃肠胀气，利于吸痰,呼吸机参数调节与设置,原则：兼顾呼吸和循环 呼吸 循环 VT较大 较小 TI较长 较短 f较慢 较快参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比，气道压力，氧流量及浓度。,频率和潮气量,肺无病变：神经肌肉导致呼衰 f1618次分 VT1015ml/kg（体表）COPD 气体分布不均，生理死腔增加 f慢，吸呼比时间长，流速下降 VT810 ml/kg，1:22.5，改善VQ限制性 间质性病变 容积小 VT 小78 ml/kg，f快，1824次分,吸呼比调节,吸气VT，气体
11、分布，循环功能呼气CO2排出COPD 气道阻力增加，吸呼比1:2.53.0f 较慢，呼气时间增加，周期长限制性 容积小，吸呼1:11.5缩短吸气时间，减轻心脏负担。,气道压力设置与调节,原则：最低压力最充分通气效果 VT一定，压力胸肺顺应性呼吸道阻力PEEP ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量 上升，循环负担加重515cmH2OCPAP 正压气流吸气气流VT上升。吸气有力，作用同PEEP 1015cmH2OPSV 用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在 2030cmH2O之间。,呼吸机与自主呼吸对抗的调节,影响：增加呼吸功能，加重循环负担 不能保证潮气量，引起气道压力报警原因：早期，神志清，自
12、主呼吸强，调节不当，无同步，气道堵塞，管道漏气，PaO2下 降,PaCO2上升。咳嗽，疼痛，烦燥，抽 搐，气道痉挛处理：取得患者配合，麻醉气囊过度，VT上升，排除原因，药物抑制，呼吸抑制剂，肌 肉松弛剂和镇静剂。,机械通气期间临床监测指标,一般生命体征 呼吸：频率，深度，对称性，呼吸音，罗音 循环：开始心率增快，BP下降，颈V充盈，胸内压上升 皮肤：潮气，多汗，表浅V充盈，PaCO2 上升，通气不足，湿冷，BP下降，休克，V充盈，胸内压上升，缩短TI 尿比重及渗透压：肾血灌注，血容量变化。精神神经：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O2，CO2上升，通气不足，肌肉痉挛抽搐，CO2下降，通气过度，呼碱。,肺
13、功能指标 潮气量，每分钟通气量，CO2呼出量 呼吸动力学，吸气压力，氧浓度 动脉血气，0.51小时一次,调整参数依据.血液循环功能(漂浮导管)右心房,右心室压力 肺动脉压,平均肺动脉压,肺毛楔压.,机械通气并发症及防治,导管堵塞 分泌物-活瓣形成 气囊滑脱-危险并发症 牙垫移动、咬扁、阻塞粘膜溃疡出血 气囊充气 过多，压力过大，时间过长，形成缺血坏死，致命大出血 物理摩擦，固定不牢，上下移动 吸引操作不当，负压过大，抽动过多，湿化不足皮下气肿：切开初期，窦道未形成，套管滑出呼吸道感染：防卫机制破坏，消毒隔离不严，交叉 感染呼吸机相关肺炎（VAP）,插 管 和 套 管,机械通气本身引起并发症,通
14、气不足：压力下降，管道漏气，自主呼吸 自主呼吸与机械通气不同步通气过度：潮气量增加，频率快，调节不当 MMV，PACO2，呼碱低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压 力上升，气压伤。呼吸机肺和氧中毒 长期使用，VT，F 固定，肺顺应性下降。肺重量上升，充血，水肿，早期渗出，晚期肺纤维化（硬化）消化道出血，胃肠充气膨胀。,呼吸机的撤离,撤机前提,病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼吸困难。降低通气量，病人能自主代偿，营养状态肌力恢复到上机前水平,撤机生理指标,最大
15、吸气压20cmH2O，VC1015ml/kgVT 5ml/kg，深吸气量 10ml/kgFEV1.0 10ml/kg,静息MV0.1 L/kgFiO2=1.0 PA-aO225 ml/cmH2O,撤机步骤与方法,准备工作 打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性调整呼吸机 减少VT和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应间断停机，时间逐渐延长，维持24小时SIMV和PSV过度撤机，34小时减少频率2次分面罩过度，较长时间使用机械通气,机械通气治疗的护理,饮食 长期卧床易消化食物 不能进食鼻饲营养液保持呼吸道通畅，翻身拍背以利于排痰预防褥疮，气圈垫眼睛保护：防止眼球干燥，污染或角膜溃疡保持口腔清洁：防止口
16、腔炎，霉菌感染,一般护理,气管插管和气管切开,插管 随时检查导管深度，避免滑出或一侧支气管 头部稍后仰，减轻对咽后壁压迫及损伤 定期气囊放气，防止粘膜溃疡，坏死 拔管前后处理，神志清楚注意自己拔管切开 纱布条固定松紧适度与呼吸机联接Y型管联接 内外套管清洁，消毒 气囊放气同前，拔管前后处理,呼吸道湿化和分泌物清除,蒸气发生气器，蒸馏水雾化器和气管内直接滴注呼吸道分泌物吸引，吸痰管与方法机械治疗中护理设立填写，治疗记录单熟悉呼吸机特点及性能心理护理和教育，卡片与病人交流,呼吸机的保养与消毒,避免交叉感染，防止VAP发生延长呼吸机寿命，有效病人抢救成功气路管道药物浸泡消毒为宜传感器，主机内部电子原
17、件，紫外，气体熏蒸专人保管，定期维修，易损部件及时更换,使用呼吸机的基本步骤,呼吸功能不全,有机械通气指征,呼吸停止 有自主呼吸，但MV不足,控制呼吸,IPP CMV PRVC,肌松剂,机械辅助呼吸,R30/min R20-30/min R10-20/min R10/minVT100ml VT200ml VT300ml VT300ml,镇静剂 SIMV SIMV MMV 呼吸抑制剂 PSV PSV SIPPV,SIMV MMV SIMV+PSV,确定分钟通气量（MV）机械通气MV=病人所需MV-实际自主MV机械通气MV的调节（f，TV和IT）确定FiO2（PaO2，仅0.3开始到0.5）确定PEEP(FiO20.6,PaO260mmHg,从4-15cmH2O)确定报警限和气道压安全阀(5-10cmH2O)调节同步触发灵敏度(-2-4cmH2O）,
