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1、传统的低蛋白饮食(LPD):0.6 g/kg理想体重/天每天最小的蛋白质需要量其中2/3必须为高生物价蛋白30-35 kcal/kg理想体重/天低蛋白饮食配合酮酸/氨基酸 S(V)LPD:0.3-0.4 g/kg理想体重/天或 0.6 g/kg理想体重/天 酮酸和/或氨基酸的补充是非常必要的 饮食蛋白质生物价的重要性降低30-35 kcal/kg理想体重/天,CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征,需要量 成人 Ketosteril(IOM/DGE)mg/kg bw/d mg/60 kg bw/d c KA/AA 60 kg bw%酮酸/氨基酸(mg/tablet)(12 tablets/d
2、)(IOM/DGE)异亮氨酸 191,14058 696 61亮氨酸 422,52087.4 1,049 42缬氨酸 241,44073.2 878 61苯丙氨酸+酪氨酸 331,98090.5 Tyr+Phe 1,086 53组氨酸 14 84038 456 54赖氨酸 382,28075 900 40蛋氨酸+半胱氨酸 191,14052Met 624 55苏氨酸 201,20053 636 53色氨酸 5 30023 276 9钙 1,000 50 600 60,酮酸/氨基酸的补充每日氨基酸和钙的需要量,IOM Institute of Mecidine of the National A
3、cademies,2002DGE Deutsche Gesellschaft fr Ernhrung,2000,开同(酮酸/氨基酸)的补充蛋白质摄入在营养功效方面的作用,补充的开同主要成分：三种支链氨基酸的酮酸(BCKA)亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸 占人体所需要的必需氨基酸的三分之一以上。支链氨基酸代谢的特征是转氨基和氧化脱羧作用(1)支链氨基酸转氨酶(BCAATase)-氨基酸合成-在肌肉中活性最高(2)支链酮酸脱氢酶(BCKADase)-氨基酸的氧化-在肝脏活性最高-活性可得到高度调节(被高蛋白饮食激活、被ATP抑制）饮食控制的影响-蛋白质限制减少了氧化分数 提高了支链氨基酸的利用效率,开同
4、(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD安全性,(V)LPD合并酮酸/氨基酸治疗不会导致营养不良!原因:提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡提供了足够的能量和必需的营养素不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适应性反应(抑制氨基酸氧化、抑制蛋白质降解、刺激蛋白质合成),反应 益处抑制氨基酸氧化 促进食物中氨基酸的利用抑制餐后蛋白质降解 减少尿蛋白丢失 增加血浆蛋白蛋白质合成率不变或提高 替代丢失的蛋白,MITCH and MARONI(1998):Am J Kidney Dis,31,185-189,开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD 适应性代谢反应,蛋白质,蛋白水解,蛋白质合
5、成,BCAA(亮氨酸,缬氨酸,异亮氨酸),BCCA(KIC,KIV,KMV),糖皮质激素,氨基酸氧化脱羧,KIC,-,转氨基作用,BCAA 转氨酶(KIC-KIV-KMV-拮抗),KIC(KIV,KMV),胰岛素释放,KIC,亮氨酸,转换起始,Riedel et al.(2000):Clin Nephrol.,53,56-60,支链氨基酸/酮酸达到平衡:合成 分解,+,-,-,+,酮酸调节蛋白质代谢,开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD 代谢适应:亮氨酸氧化,在空腹和进食情况下测量CKD患者的亮氨酸氧化率（蛋白质摄入分别为0.3g/kg/d，0.6g/kg/d和1.0g/kg/d）,p 0
6、.005,p 0.001,p 0.001,Maroni(1994):Dialysis and Transplantation,23,76-94Goodship et al.(1990):J Am Soc Nephrol,1,66,病人数16 37 5 21 20 10 18时间(月)6 12 4 6 12 18 9,(V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充对血清蛋白水平的作用,患者数 16 37 11 5 35 18 时间(月)6 12 9 4 36 9,(V)LPD合并开同酮酸/氨基酸补充对血清转铁蛋白水平的作用,设计:患者数:n=10 GFR:13.2 4.8 ml/min 饮食:VLPD
7、(0.3 g protein/kg bw/d)+Ketosteril+CaCO3 时间:12 months,结果:研究开始 研究结束BMI 体重指数(kg/m2)24.6 2.924.7 3.3TSF三头肌皮褶厚度(mm)14.5 7.315.7 8.1AMC上臂肌周(cm)30.9 2.131.1 2.4Albumin白蛋白(g/l)40.7 7.440.5 4.7Prealbumin前蛋白(g/l)0.39 0.08 0.44 0.06Transferrin 转铁蛋白(g/l)2.16 0.5 2.02 0.40GFR(ml/min/1.73 m2)13.2 4.812.1 6.6Crea
8、tinine肌酐(mg/l)44.1 11.148.4 14.5,CHAUVEAU et al.(1999):Am J Kidney Dis,34,500-507,(V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充营养状态,CKD患者总的特征 血中必需氨基酸水平不理想 特别是支链氨基酸 CKD患者-必需氨基酸低于正常，而非必需氨基酸增加 CKD患者对个别氨基酸的排泄分数增加是因为：-肾小管对氨基酸的重吸收降低-高滤过,开同(酮酸/氨基酸)的补充+(V)LPD氨基酸特征,亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸的排泄分数,血清支链氨基酸水平,Cleu/Cin x 100,Cile/Cin x 100,Cval/Cin x
9、 100,亮氨酸,异亮氨酸,缬氨酸,p 0.02,p 0.03,p 0.02,p 0.02,p 0.02,p 0.01,TEPLAN et al.(2000):Wien Klin Wochenschr,112,876-881,LPD合并酮酸/氨基酸补充对支链氨基酸的纠正,CKD进展的危险因素 肾小球性高压 高滤过 蛋白尿,CKD的进展肾脏的危险因素,低蛋白饮食+酮酸,治疗,肾血浆流量增加,肾单位丢失=肾小球滤过率降低,原理:限制蛋白质饮食&酮酸/氨基酸补充,CKD的进展高滤过,肾脏体积和重量增加,肾小球滤过率增加,高蛋白摄入,肾小球纤维化,肾功能减退,CKD进展氨基酸引起的高滤过,GFR 和肾
10、血浆流量增加,BCAA(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸),来源于葡萄糖的氨基酸(如精氨酸,甘氨酸,脯氨酸,甲硫氨酸,组氨酸,丝氨酸),+,胰高血糖素,Urea,cAMP,酮酸,Wada et al.(1991):Am J Physiol.,260,787-792,CKD进展BCAA and AA混合物对GFR的作用,*,*,*,AA-mix:氨基酸混合物;BCAA:支链氨基酸*p 0.05/*p 0.01,*,*,支链氨基酸和酮酸对GFR没有影响,CKD的进展蛋白尿,CKD残存肾单位,肾小球的血流动力学,肾小球滤过膜的选择性滤过功能,肾小球过度滤过的蛋白质,炎症反应导致间质损伤,肾功能减退,蛋白尿是
11、促进CKD进展中重要决定因素,球内高压,肾小管重吸收,改变,破坏,CKD的进展蛋白尿,蛋白尿的改变以及肾脏结果非糖尿病CKD患者的11个试验蛋白尿减少 肾脏结果改善是 否是试验 7 2患者 1710 39否试验02患者 0 638,Ruggenenti et al(2001):The Lancet,357,1601-1013,患者数 8 1527 32 4163 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病饮食/药物VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO时间(月)15.6 3 23.0 10.644.4 37.2 29.6
12、 25.1 36,(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充对蛋白尿的作用,Gansevoort et al(1995):Nephrol Dial Transplant 10,497-504,结合蛋白质限制和ACEI对蛋白尿的作用,设计:患者数:14 非糖尿病CKD患者(GFR:40 ml/min,蛋白尿 3 g/d)治疗:基线 单一治疗 联合治疗 恢复组 A(n=7)NPDLPDLPD+ACEiLPD组 B(n=7)NPDNPD+ACEiLPD+ACEiNPD+ACEi时间(月),2,4,6,8,NPD,LPD,LPD&ACEi,LPD,LPD&ACEi,NPD&ACEi,NPD&ACEi,NPD,T
13、eplan et al.(2003):Klin Bioch Met 11,70-73,酮酸饮食联合ACEI对蛋白尿的作用,设计:患者数:n=50 GFR:25-35 ml/min/1.73 m2(糖尿病肾病)饮食:Group I:LPD+Ketosteril+ACEi(perindopril:4 mg/d)Group II:LPD+ACEi(perindopril:4 mg/d)时间:12 月,p 0.01-0.02,限制蛋白质饮食延缓透析的作用(非糖尿病),FOUQUE et al.(2003):The Cochrance Library,Volume 1,减少蛋白质摄入与高蛋白质或无限制摄
14、入蛋白质相比，肾脏死亡的发生减少40%,Study Year Treatment Control OR renal death/n renal death/n(95%CI),IHLE et al 19894/34 13/38JUNGERS et al 19875/10 7/9KLAHR et al 1994 18/291 27/294LOCATELLI et al 1991 21/230 32/226 MALVY et al 1999 11/25 17/25ROSMAN et al.1989 30/130 34/117WILLIAMS et al 1991 12/33 11/32Total(9
15、5%CI)101/753 141/741,0,1,0,2,1,5,10,限制蛋白质饮食延缓透析的作用(糖尿病),Pedrini et al,Ann Intern Med 1996,(V)LPD合并酮酸/氨基酸补充对肾功能进展的作用,比估计的进入透析时间(5 ml/min)延迟的时间（年）VLPD+KA/AA VLPD+AATeschan et al.(1998)3.0 years 1,6 yearsWalser et al.(1992)2.8 years 1.5 yearsAparicio et al.(1990)4.6 years-Walser et al.(1993)-1.4 years,
16、营养效应:达到氮平衡和良好的营养状态 增加食物种类改善依从性肾脏效应:减少表观尿素氮 减轻高滤过 减少蛋白尿 任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益,(V)LPD合并开同(酮酸/氨基酸)补充总结：对营养和肾脏的作用,CKD营养治疗方案,分期12 34 5,ESRD(15)肾衰,RRT HD,CAPD,Stage 3=47,000/百万人口,蛋白(g/kgBw/d)酮酸(g/kgBw/d),0.8,/,0.6,0.12(1片开同/5kg体重),0.6/0.4,0.12/0.2,15-29,30-59,60-89,90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病),1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食+酮酸,2005修订版,合并营养不良的HD,CAPD,
