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1、重症急性胰腺炎,Gastric perforation,Intestinal perforation,Retroperitoneal necrosis,Intestinal necrosis,Necrosis of abdominal wall muscles,Scrotal perforation,The mortality rate of SAP still ranges between 15%-20%,正常胰腺,急性胰腺炎,致病因素,华西医院，9421例（2003-2009年）,急性胰腺炎患者逐年增多,外科治疗的历史演变,第一阶段(1889年-20世纪初)-非手术治疗 代表人物:Fitz
2、.第二阶段(20世纪初-40年代)-手术治疗 代表人物:Fitz,moynihan.小网膜囊内清创+腹部引流术式.第三阶段(20世纪40-60年代)-非手术治疗 代表人物:Nordmann第四阶段(20世纪60-90年代)-扩大的手术治疗 胰腺大部切除术,全胰切除术.第五阶段(20世纪90年代-今)-合理的手术治疗,SAP的外科干预治疗华西医院,SAP的外科干预治疗华西医院,手术率，9421例（2003-2009年）,SAP的外科干预治疗华西医院,治疗结果，9421例（2003-2009年）,目前对SAP治疗的认识 早期细胞因子、炎性介质的释放导致全身炎症反应综合症（SIRS），引起多器官功能
3、损害。中后期胰腺坏死并发感染至多器官功能障碍进一步恶化。共识：疾病早期主张以器官功能维护、维持循环稳定的保守治疗为主，胰腺坏死尽量不手术。中后期出现胰腺感染则采取手术治疗。,手术时机 传统的手术方式 手术的微创化发展,本次讨论的要点,手术时机 早期,1.经积极内科治疗,病情仍不断加重,且B超、CT等显示胰外侵润范围仍不断扩大。2.暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗而多器官功能障碍不能纠正，并伴有腹腔间室综合征（腹内高压）。早期手术的目的主要是缓解腹腔压力。,腹腔间室综合征 IAP20mmHg 伴器官衰竭,手术时机 中后期,1.高度怀疑胰腺感染存在时,应积极考虑手 术治疗 2.出现局部并发症，如：肠
4、穿孔、大出血或 胰腺假性囊肿,胰腺感染 AP的总感染率为7%-12%，SAP的感染率为30%-70%.水肿型AP发生感染罕见.感染性胰腺炎的病死率为10%-30%.随着发病时间的延长,感染率增加，第二至第三周是危险期.,胰腺感染,临床类型和发生率,胰腺感染,病原菌,需氧菌占70-80%，厌氧菌占5-10%，混合型占10-25%；真菌感染逐年增加。,2/3为单一病菌感染,1/3为多种病菌混合 感染。,胰腺感染 诊断 1.临床表现 2.影像学检查 3.细胞学检查,胰腺感染临床表现 1.与无菌性坏死相比不具有特异性.2.发病2周后出现下列情况高度怀疑感染:1).体温38.5,白细胞20109/L.2
5、).腹膜炎体征明显.3).进行性营养不良.3.长期使用广谱抗生素者警惕真菌感染.,胰腺感染 影像学检查 1.增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法,准确率达90%.2.典型脓肿的CT表现为病灶内有气、液 体，增强后脓肿壁强化出现环征.,急性胰腺炎伴胰腺周围脓肿形成,当临床怀疑有感染时,在CT引导下行胰腺穿刺或抽取胰旁积液，进行细菌涂片或细菌培养来证实.,相当部分无菌性坏死的AP患者可经非手术治 疗痊愈 但是 1.部分坏死灶包裹,可继发感染、破裂或压迫消化 道至胃肠道功能受碍.2.术前诊断“无菌性坏死”中,10%在术中被证实已合 并感染.,胰腺感染与无菌性坏死,已包裹的无菌性坏 死,症状明显(如胃
6、 肠道功能受碍、肠 梗阻),虽无感染迹 象,宜手术引流,以 消除症状,缩短病程.,胰腺假性囊肿的外科治疗,1.定义：胰腺周围液体积聚，刺激而形成的纤维 组织包裹，囊内壁无上皮细胞。2.手术指征：大于6cm，出现压迫症状 持续腹痛不能忍受 合并感染、出血 3.手术方式：外引流 内引流（病程6周以上）,传统手术术式,传统手术术式,目的：坏死组织清除、胰周引流术式：1.网膜囊引流 2.开放填塞引流 3.后上腰腹膜后引流,腹膜后的解剖特点,腹膜后间隙：较广泛，位于后腹壁壁层腹膜后与腹横筋膜间解剖间隙总称。分为肾旁前、后及肾周间隙,腹膜后的解剖特点,肾旁前间隙：为后腹膜与肾前筋膜之间的区域。在胰腺平面两
7、侧肾旁前间隙相通。肾前筋膜在肾上腺上方与肾后筋膜融合后向上与膈肌筋膜融合，向下于髂平面与肾周脂肪囊及肾旁后间隙相通。,腹膜后的解剖特点,肾旁后间隙：肾后筋膜与腹横筋膜之间。其内为脂肪组织，无脏器。,腹膜后的解剖特点,肾周间隙：肾、肾上腺及肾周脂肪囊。下端向盆腔开通。两侧在下腰份，主动脉及下腔静脉前相通。,网膜囊引流,适用：胰腺局灶坏死,病变局限于网膜囊内；没有明显胰周侵犯，腹膜后间隙未受累及.,开放填塞引流术,开放填塞引流术,术后,术后切口疝,优点:可多次,反复清除坏死组织.缺点:感染、肠瘘、出血、切口疝的发生率较高,住院时间长等.,后上腰部腹膜后引流术（图示）1.约65%的SAP患者腹膜后间
8、隙严重受累,大 片组织坏死,并发生感染.2.传统腹前壁引流术后残余脓肿者,77%的脓肿位于腹膜后.3.符合低位引流原则,引流充分.4.方便术后坏死组织的清除.,手术的微创化发展,手术的微创化发展,1.经皮穿刺引流2.腹膜后入路腔镜辅助3.不经腹腹膜后引流术（华西医院）,超声引导穿刺置管引流并胆道镜清创 方法：1.B超引导下穿刺置管引流（穿刺点可前腹或腹膜 后）.2.放置血浆引流管（管径由细到粗）3.胆道镜清创.冲洗活检钳或取石篮清除坏死组织.特点：1.创伤小，方法简单，操作安全.2.对坏死组织能否有效的清除？3.多处置管是否增加继发感染机会？,A CT引导下穿刺引流.B1 行左肋缘下切口,直视
9、下钳取坏死组织.B2 0角度视频器检查.C.D 腹腔镜钳子和吸引器清除残余坏死组织.E 置管引流.,操作步骤：,F 缝合切口,术后持续灌洗。,腹膜后入路腔镜辅助,腹膜后入路手术的特点：A 术后新发器官衰竭的风险低.术后24h血WBC低.B 术后病死率较低,19 39.C 腹膜后入路并不增加并发症风险.降低术中、术后机体的应急反应 未损坏腹膜，腹膜腔未受污染 降低坏死组织清除术导致的炎性打击 D 比开腹术创伤小，比单纯穿刺引流能更好的清除坏 死组织.1.Connor S,Alexakis N,Raraty MG,et al.(2005)Early and late complications a
10、fter pancreatic necrosectomy.Surgery 37:499-505 2.Horvath KD,Kao LS,Ali A,et al.(2001)Laparoscopic assisted percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis.Surg Endosc 15:677682 3.Carter CR,McKay CJ,Imrie CW(2000)Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected
11、 pancreatic necrosis:an initial experience.Ann surg 232:175180,病例选择：1.积液较局限，有纤维组织包裹.2.积液位于腹膜后间隙，网膜囊与肾旁间隙贯通，并使 降（或升）结肠位置前移超过腋中线.（经术前CT判 断）.步 骤：1.右侧30度卧位，左后腰部斜切口暴露至腰背筋膜.2.空针穿刺定位积液区，循穿刺点进入腹膜后间隙，暴 露积液区.3.吸引、冲洗积液区，手指轻柔分离已趋液化之坏死组 织，忌强行分离与壁联系紧密的坏死组织.4.置多侧孔血浆引流管于胰腺上下缘，脾窝，结肠旁沟 及髂窝处，术后可行腹膜后灌洗.,不经腹腹膜后引流术 华西医院,
12、积液向前推挤降结肠超过腋中线，适于行不经腹腹膜后引流术.,体位与切口体 位:右侧30度卧位后腰部切口:在骶脊肌外缘2cm、第12肋下缘下2cm处向前作略向下的斜行切口7-9cm.,不经腹腹膜后引流术 华西医院,经行层次 皮肤，浅筋膜 背阔肌 腹内、外斜肌 腰背筋膜，（肾旁后间隙）腹横筋膜（肾旁前间隙）,不经腹腹膜后引流术 华西医院 特点：1.具有前述后腰部手术的优点 2.有效清除坏死组织，残余脓肿发生率低，无需多次手术 3.局部并发症少（40例患者仅1例发生消化道漏）选择适当的病例 手术时机 手指对坏死组织的液化程度、能否清除感觉直观 3.方便术后于床旁行坏死组织清除术 4.操作简单，易于开展
13、,病例,患者男42岁，2月前突发上腹部剧烈疼痛，他院诊断为SAP,半月前出现发热，体温38-39。发病以来体重降低15Kg，入院时HGB66g/L,白蛋白27.8g/L,APACHE评分10分。CT提示胰周脓肿。临床诊断：1.SAP伴胰周脓肿形成 2.中度贫血,低蛋白血症 3.呼碱伴低钾血症。行胰周脓肿双侧后腰部引流术。术中见胰周网膜囊、双侧结肠旁沟有大量坏死组织（约500g）及灰白色脓液约4000ml。置引流管9根于胰周及两侧髂窝。术后第3天体温降至正常，7天下床活动并进食。,术 前,术后20天,术后60天,双侧后腰部贯通引流,谢谢!,经后上腰腹膜后引流术,腹部切口:于肋弓下2cm作上腹部弧形切口,自右锁骨中线经腹正中线至左腋前线,距剑突下端至少3cm.,经后上腰腹膜后引流术,离断胃结肠韧带,暴露并处理胰腺前面.,切开壁层腹膜,敞开腹膜后间隙,后腰部切口:在骶脊肌外缘2cm、第12肋下缘下2cm处向前作略向下的斜行切口7-9cm.,安置引流物:分别置于胰腺上、下缘后腹膜切开出,胰腺的前、后面和结肠旁沟等处.引流管要求:口径粗,有多个侧孔,以免堵塞.,胰腺大部分坏死,坏死组织清除后，裸露的腹膜后大血管,
