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1、病历的组成,主诉 现病史既往史体检实验室检查初步影象诊断及处理意见,结核分枝杆菌,一、病例介绍二、病原体,病例 1,【临床表现】主诉：咳嗽、乏力、盗汗和消瘦2个月。病史：女，21岁，1个月前开始有干咳，痰少，无胸痛，有明显乏力、夜间盗汗和自觉午后低热。体格检查：无阳性发现。【胸部X线检查】X线透视在肺尖部有小块阴影，边缘模糊，X线摄片疑似肺结核。【其它实验室检查】血沉55mm/h，3次查痰结核分枝杆菌，结果报告找到结核分枝杆菌。,病例 2,【临床表现】主诉：右眼视物模糊、畏光流泪1个月。病史：患儿，女，3岁。因右眼视物模糊、畏光流泪1个月 就诊。诊断为虹膜睫状体炎。给予局部滴1阿托 品眼液,0
2、.5%醋酸可的松眼液,强的松5mg,每日三次 口服。治疗2周后病情加重，出现右眼失明伴发热 咳嗽。体征：一般情况可，营养稍差，心肺及腹部查体未见异常。视力右眼0.1，左眼1.0。右眼球结膜充血，瞳孔 1.5mm，角膜轻度浑浊，前房闪辉（+），虹膜后 粘连，睫状体充血呈紫红色，晶状体正常，眼压正常。,【胸部X线检查】胸透：未见异常 胸片：右肺中叶节段性肺泡炎性浸润。【其它实验室检查】血常规：WBC8.4109/L，中性粒细胞0.64，淋巴细胞0.36，血沉45mm/小时，血常规正常。抗结核抗体阳性。结核菌素试验72小时观察呈阳性。【眼科检查】右侧眼球突出，巩膜穿孔。活检：玻璃体内有多种炎细胞侵润
3、，虹膜坏死组织周围有中性粒细胞，淋巴样组织细胞及大而多核的朗罕氏细胞浸润。,讨 论,1.上述病例哪些症状提示结核感染？2.结核分枝杆菌感染的诊断依据有哪些？3.结核分枝杆菌哪些致病因子与上述症状有关？4.结核分枝杆菌感染的诊断程序如何？5.结核分枝杆菌感染可采取哪些预防措施？6.临床分枝杆菌感染应采取哪些治疗措施？,病原体,1、生物学性状2、致病性与免疫性3、诊断与防治,生物学性状,形态与染色培养特性抵抗力变异性,细长略弯曲，大小1-40.4um。抗酸染色阳性菌,齐尼抗酸染色法 石炭酸复红(初染)3%盐酸酒精(脱色)美 兰(复染),形态与染色,典型型,颗粒型,丝状型,结核分枝杆菌的常见形态,培
4、养特性,“馋、懒”专性需氧，营养要求高，常用罗氏培养基（Lowenstein-Jensen）培养。,生长状态 2-4周可见菌落生长，菌落呈颗粒结节或菜花状，乳白色或米黄色，不透明。,抵抗力（四怕）,对乙醇敏感对湿热敏感对紫外线敏感对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等抗痨药物敏感，但长期用药容易出现耐药性,抵抗力（四不怕）,对干燥的抵抗力特别强结核分枝杆菌对酸（3%HCl或6%H2SO4)或碱（4%NaOH)有抵抗力，15min不受影响对碱性染料有抵抗力对青霉素等抗生素耐药,变异性,可发生形态、菌落、毒力、免疫原性、耐药性的变异毒力变异：BCG耐药性变异：染色体
5、自发突变频率为10-6到10-8,致病性与免疫性,致病物质致病机制免疫性,致病物质,荚膜：保护细菌，与吞噬细胞表面的C3b受体结合，有助于黏附和入侵脂质：索状因子慢性肉芽肿 磷脂 促进单核细胞增生、结核结节形成、干酪样坏死 硫酸脑苷脂抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体结合 蜡质D 佐剂作用、激发机体迟发变态反应 蛋白质：结核菌素与蜡质D结合诱发变态反应,细胞壁的磷脂,刺激巨噬细胞转化成上皮样细胞,融合,多核巨细胞（郎罕巨细胞）,抑制蛋白酶对组织的溶解,病灶组织溶解不全,干酪样坏死,干酪样坏死,郎罕巨细胞,巨噬细胞,淋巴细胞,成纤维细胞,结核结节（结核肉芽肿）,结核结节的形成,致病机制,传播方式致病类
6、型,传播方式,呼吸道消化道破损的皮肤、粘膜,致病类型,原发结核感染,原发综合征,继发型肺结核,血行播散性结核,结核性胸膜炎,肺外结核,外来菌,原发性肺结核为初次感染时，特异性免疫未形成所致的临床病症。包括原发综合征及支气管淋巴结核。血行播散性肺结核包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。,结核病分类 020101,继发性肺结核由外来菌或于原发后感染潜伏菌引起。是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。其他肺外结核其他肺外结核按部位及脏器命名
7、，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。,原发综合征：原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结炎 呈哑铃型,原发性肺结核,干酪性肺炎,结核结节,继发性肺结核,肺外结核,肠结核,肾结核,肺外结核,细胞免疫 细胞免疫为有效免疫，常伴有超敏反应 CD4T：-INF、IL-2、IL-6 CD8T：溶解靶细胞 诱导超敏反应：结核菌素蛋白和蜡质D传染性免疫：,免疫性,诊断与防治,病原学检查结核菌素试验防治原则,临床诊断标准,一、疑似病例：凡符合下列项目之一者：痰结核菌检查阴性，胸部线检查怀疑活动性肺结核病变者；痰结核菌检查阴性，胸部线检查有异常阴影，病人有咳嗽、咳痰、低热、盗汗等肺结核症状或按肺炎治疗观察周
8、未见吸收；儿童结核菌素试验（个单位，相当于1：2000）强阳性反应者，伴有结核病临床症状。,临床诊断标准,二、确诊病例：符合下列项目之一者：痰结核菌检查阳性（包括涂片或培养）；痰结核菌阴性，胸部线检查有典型的活动性结核病变表现；肺部病变标本、病理学诊断为结核病变；.疑似肺结核病者，经临床线随访、观察后，可排除其他肺部病变；临床上已排除其他原因引起之胸腔积液，可诊断结核性胸膜炎,病原学检查,标 本,痰液、支气管灌洗液、尿、粪、脑脊液或胸、腹水等,涂片镜检：,浓缩集菌,涂片镜检：,分离培养,生化试验,药敏试验,L型患者血,血沉淀,低渗盐水,溶血,接种,高渗培养基,结核菌素试验,红肿硬结5mm（）红
9、肿硬结5mm（+）红肿硬结15mm强（+）,OT:结核杆菌在液体培养基中培养六周，加热浓缩过滤制成PPD：OT 经三氯乙酸沉淀纯化制成。PPD-C;PPD-BCG,阳性 阴性感染 未感染 疫苗接种者 感染初期 老年人 严重结核病患者或患其他传染病 细胞免疫低下者,结核菌素试验结果,防治原则,群体预防：隔离治疗病人个体预防：接种BCG抗痨治疗：DOTS 利福平 异烟肼 乙胺丁醇 链霉素,嗜肺军团菌,一、病例介绍二、病原体,病 例,【临床表现】主诉：发热、咳嗽1周。病史：男,65岁,因发热、咳嗽1周余入院。患者受凉后出现发热,呈稽留热型,伴干咳,无畏寒、潮热及盗汗,体温最高达39。脐周有阵发性绞痛
10、,无放射,腹泻呈水样便,无黏液脓血,每日45次,每次量约50100l,无里急后重。门诊给予青霉素80万单位肌肉注射,每日2次,无效。胸片示“右下肺炎,右下胸膜炎,右下包裹性积液”。入院前半个月,患者曾到泰国旅游。既往有原发性高血压和胆石症。,体检：体温39.8,脉搏100次/min,呼吸22次/min,血压150/80mmHg。急性热病容,浅表淋巴结不大。右下肺语颤减弱、叩诊浊音和呼吸音降低,可闻及管样呼吸音和湿鸣。心界不大,无杂音。右上腹轻压痛,肝脾未扪及,腹水征阴性。肾区无叩痛,双下肢无水肿。入院后先后给予头孢曲松、亚胺培南、西司他丁钠、头孢哌酮钠、伊曲康唑抗感染及对症治疗,病情进行性加重
11、,患者烦躁、胸痛明显、呼吸困难、端坐呼吸,心率140次/min,右下肺呼吸音低,闻及湿鸣,考虑心功能不全。经西地兰、地塞米松和琥珀酰氢化可的松治疗后可缓解,但有反复。,【胸部X线检查】右下肺炎,右下胸膜炎,右下包裹性积液【其他实验室检查】血白细胞14.219.8109/,中性粒细胞0.95,血红蛋白110/,血小板117109/。肝功能正常。电解质全面低下。血气分析示呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。血性胸水,查见大量中性粒细胞、成熟淋巴细胞和少量间皮细胞,未查见抗酸杆菌,未培养出致病菌。痰培养示金黄色葡萄球菌,约占4/5,另有少许光滑念珠菌。四川省防疫站血培养嗜肺军团菌阳性,药敏示红霉素、利福平
12、和头孢哌酮钠敏感。标本经北京市军团病研究所证实为嗜肺军团菌。另测得嗜肺军团菌型抗体阳性。,讨 论,1.嗜肺军团菌有哪些主要症状？2.此病例怀疑嗜肺军团菌感染的依据是什么？3.嗜肺军团菌感染的确诊依据是什么？4.嗜肺军团菌感染需要与哪些呼吸道感染病原体相鉴别？5.如何预防和治疗军团菌感染？,发现背景,1976年在美国宾州退伍军人协会会员在费城贝尔菲史丹佛（Bellevue Stratford）宾馆举办退役军人集会庆祝美国独立建国200周年，参加者中221人相继发生肺部感染，并造成34人死亡而引起高度关注。1977年经美国CDC研究立克次体专家Joseph Mc.Dade通过接种天竺鼠尸检取样染色
13、镜检发现WBC吞噬有杆菌存在，调查发现是存在水中的一种致病微生物，并经气溶胶带菌传播感染人体致病，且易引起暴发流行。1978年WHO正式确定命名为嗜肺军团菌,病原体,1、生物学性状2、致病性与免疫性3、诊断与防治,生物学性状,形态与染色培养特性抵抗力,流行病学现状,自然界分布广泛人工管道的水源常见 空调冷却水、淋浴头、辅助呼吸机等 人类对其普遍易感，以成年人为多见，特别是旅游者易暴发流行。,欧洲军团菌病暴发流行都是在公共场所人群聚集的环境中发生，因此，受污染的冷凝塔和集中空调系统是公共场所军团菌感染的最主要根源。我国于1982年在南京首次确证军团菌病发生；1989年在北京市郊相继发生3起嗜肺军
14、团菌病暴发流行；1994年在上海出现军团菌病例。上海自1994年首次发现病例以来的后几年，又从病人及相关环境中，地铁、影院、医院、大型宾馆、大型超市、办公写字楼的集中空调通风系统中检出近60余株军团杆菌，对上海市人群血清学调查的检测，也证实军团菌存在于人们生活与工作环境，并对人群健康构成潜在威胁。,形态与染色,嗜肺军团杆菌是革兰阴性杆菌，宽度0.30.9m，长度220，可借助12根或以上的直或弯曲的极鞭毛或侧鞭毛运动，偶见无动力菌株。,培养特性,营养要求高，以氨基酸作为能量和碳源,生长缓慢。采用活性炭酵母浸液琼脂培养基（BCYE）。3-7天生长出圆形、凸起、灰色玻璃状小菌落。触酶阳性、氧化酶阳
15、性、分解马尿酸。,抵抗力,耐热、耐氯寄生于阿米巴内（提高抵抗力）,致病性与免疫性,致病物质致病机制免疫性,致病物质,内毒素：“内毒素性”的活性因子是一种新型 脂多糖，具有高度的凝固活性。外毒素：可能是一种小分子多肽，具有裂解红 细胞的作用和水解作用，其中对-抗 糜蛋白酶的灭活作用，可能引起肺综合征。,致病机制,传播方式：气溶胶途径疾病类型：肺炎型呼吸系统症状：头痛、肌痛、乏力、干咳，1-2日后出现高热、呼吸系统困难，可因呼吸衰竭死亡。消化系统症状：呕吐、腹痛、腹胀，水样便。中枢神经系统症状：严重者出现精神意识模糊症状，步履艰难，定向障碍，反应迟钝，抑郁。泌尿系统：蛋白尿血尿，肾功衰竭。庞提阿克
16、热（Pontiac fever）型 自限型流感样疾病,免疫性,胞内寄生菌，细胞免疫起主要作用,诊断与防治,病原学检查诊断标准防治原则,直接荧光抗体染色法（DFA）嗜肺军团菌的分离培养血清学检查：特异性IgM抗体分子生物学检测：特异性DNA探针 外膜蛋白基因探针 生物素标记基因探针 聚合酶链反应,病原学检查,诊断标准,临床表现：发热,寒战,咳嗽,胸痛等呼吸道感染症状；线胸片具有炎性阴影；呼吸道分泌物、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基(BCYE)或其它特殊培养基培养有军团菌生长；呼吸道分泌物直接荧光法(DFA)检查阳性；,血间接荧光法(IFA)：查前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高,达1128或以上；血试管凝集试验(TAT)：测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高,达1160或以上；微量凝集试验(MAA)：测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高,达164或以上。凡具有1、2项,同时具有3、4、5项中任何一项者,诊断为军团菌肺炎。,防治原则,群体预防：切断传播途径治疗：大环内酯类 喹诺酮类 利福平,
