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1、概 述,心律失常（arrhythmia):心脏冲动形成和传导异常所致心动节律和频率的异常，此时心房、心室正常激活和运动顺序发生障碍。心律(heart rhythm)：即节律，心率(heart rate)：即频率。,快反应细胞：心脏工作肌和传导系统细胞膜电位大，除极速率快，属“快反应细胞”，它们的舒张期自动除极由Na+内流所启动。慢反应细胞：窦房结、房室结细胞膜电位小，除极速率慢，属“慢反应细胞”，它们的舒张期自动除极主要由Ca2+内流所致。,一、正常心肌细胞膜电位,静息电位(resting potential)：心肌在静息状态时，膜内电位负于膜外，约为-90mv，处在极化状态，这是由于心肌细胞
2、内高浓度的K+外流所造成的。动作电位(action potential)：心肌细胞兴奋时，先后发生去极化与复极化而形成动作电位。,心肌细胞膜电位,心肌细胞内外离子分布不同,其静息电位为膜内负于膜外,约-90mV,当心肌细胞受到刺激(或自发的)发生兴奋,出现除极化,形成动作电位.动作电位分为5个时相,其中与本章要介绍的抗心律失常药关系最密切的是0相、3相、4相,一、动作电位0期（除极期）：Na+内流，Vmax1期（快速复极初期）：K+外流2期（缓慢复极期）：Ca2+、Na+内流，K+外流3期（快速复极末期）：K+外流4期（静息期）：,0期,1期,2期,4期,3期,1期,2期,3期,4期,动作电位
3、时程,0相至3相的时程合称为动作电位时程（APD，action potential duration）。,有效不应期,复极过程中膜电位恢复到-60至-50mV时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ERP，effective refractory period），它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间。,在一个APD中，ERP的比值增大，就不易发生快速型心律失常。,心肌及心脏传导系统细胞的膜电位较大（负值较大-90mV），除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，其除极由Na+内流所促成；窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小-60mV），除极慢，传导也
4、慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+内流促成。,正常心肌的电生理,快反应和慢反应电活动,心肌细胞的动作电位表现为两种形式：心房肌、心室肌和浦肯野纤维的去极化，由Na+内流所致，去极迅速，传导速度快，静息电位高（-80-95mV），属快反应细胞，其动作电位称为快反应电位。窦房结、房室结和有病变的快反应细胞的去极，由Ca2+内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，静息电位低（-40-70mV），属慢反应细胞，其动作电位称为慢反应电位。,一 心律失常的形成,心律失常发生的原因可归纳为：1、冲动形成的异常 2、冲动传导的异常 3、二者兼有,1、冲动形成异常,（1）异位节律点自律性增高（enhanced au
5、tomaticity）正常情况下，窦房结自律性最高，控制全心的活动。而心房传导系统、房室结、浦肯野纤维虽为自律细胞，但自律性较低，它们为潜在起搏点。如果窦房结功能降低，或潜在起搏点的自律性增高，均可导致冲动形成异常，出现心律失常。心房肌、心室肌这些非自律细胞，当其静息电位水平负值减小到-60mV以下时，也可出现自律性，引起心律失常。,（1）自律性增高：自律细胞4相自发除极加快最大舒张电位减小自律和非自律细胞膜电位减小到-60mV或更小,心肌自律细胞活动的三个主要决定因素,A,4相最大舒张电位B,4相除极速率C,0相阈电位,1.冲动形成异常,（2）后除极与触发活动 后除极(after depol
6、arization)：在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放，这称为触发活动。根据后除极发生的时间不同，可将其分为早后除极（early afterdepolarization,EAD)和迟后除极(delayed afterdepolarization,DAD).,后除极早后除极(EAD,early.)：发生在完全复极之前的2或3相中，主要是由于Ca2+内流增多所引起的。迟后除极(DAD,delayed.)：发生在完全复极之后的4相中，是细胞内Ca2+过多，诱发短暂Na+内流所致。,2.冲动传导异常,（1）单向性传导障碍：
7、包括传导减慢、传导阻滞，如房室结传导或房室束支传导阻滞。由于房室传导主要由副交感神经控制，因此，一些房室传导阻滞可采用阿托品纠正。（2）折返激动(reentry),折返激动一次冲动经环形通路返回原处而再次激动并继续向前传导的现象称为折返。,单个折返早搏；连续折返心动过速、扑动；多个微型折返颤动。凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用,19,二、心律失常分类,缓慢型心律失常(bradyarrhythmia)窦性心动过缓（病窦综合征）传导阻滞,快速型心律失常 房性期前收缩 心房纤颤 心房扑动 室性期前收缩 心室颤动
8、、心室扑动 室性心动过速 阵发性室上性心动过速,20,三、抗心律失常药的基本电生理作用,降低自律性 减少后除极和触发活动 改变传导性，终止或取消折返激动加快传导取消单向传导阻滞减慢传导变单向传导阻滞为双向传导阻滞,21,改变不应期，终止或防止折返的发生绝对延长ERP：延长 APD、ERP，以延长ERP更显著相对延长ERP：缩短APD、ERP，以缩短APD更显著使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化,22,四、抗心律失常药分类,23,I类 钠通道阻滞药,IA类：适度阻滞钠通道，对Vmax中等抑制，减慢传导，延长复极 IB类：轻度阻滞钠通道，对Vmax轻度抑制，略减慢传导或不变，加速复极 IC类：重度
9、阻滞钠通道，对Vmax重度抑制，明显减慢传导，对复极影响小,24,奎尼丁(quinidine),金鸡纳树皮所含的生物碱，奎宁的右旋体 直接作用 间接作用 1 降低自律性 1 抗M-胆碱作用2 减慢传导 2 抗-受体的作用3 延长ERP4 防止后除极和触发活动,药理作用,五、代表药物,IA类,25,奎尼丁(quinidine),临床应用广谱治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑转复和预防室上性和室性心动过速重要的转复心律的药物之一,IA类,26,奎尼丁(quinidine),不良反应 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振 金鸡纳反应（chichonic reaction)：耳鸣、听力丧
10、失、视觉障碍、晕厥、谵妄等 心脏毒性反应：传导阻滞、心室复极明显延迟，奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速）血栓栓塞,IA类,27,利多卡因（lidocaine）,1.降低自律性,提高心室致颤阈。2.改变病区传导。3.相对延长有效不应期，消除折返激动。4.防止后除极和触发活动。,药理作用,IB类,28,临床应用 各种室性心律失常,#急性心肌梗死合并室性心律失常为首选药 改善心肌缺血#洋地黄中毒引起的心律失常、外科手术、麻醉等引起的室性早搏、室性心动过速及室颤,利多卡因（lidocaine）,IB类,29,苯妥英钠（Phenytoin Sodium）,1、降低浦肯野纤维自律性；2、相对延长ERP
11、3、与洋地黄竞争Na+，K+-ATP酶，抑制洋地黄中毒所致的晚后除极及触发活动临床用途：室性心律失常，尤强心苷中毒所致者。心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常。,IB类,30,IC 类药（重度阻滞钠通道)普罗帕酮、氟卡尼,共同的药理作用：1.明显阻滞钠通道 2.对传导的抑制作用强 3.抑制 4 相钠内流-降低自律性 4.对复极过程影响小,IC类,31,用途：室上性及室性早搏、心动过速及房颤不良反应：致心律失常，如传导阻滞，窦房结功能障碍，加重心衰等。,IC类,32,阻断受体对心脏的作用。阻断儿茶酚胺对 If、IKS、INa、ICa的激活作用高浓度时的膜稳定作用。,类药：-肾上腺
12、素受体阻断药,33,普萘洛尔（Propranolol）,药理作用1 抑制窦房结自律性，运动及情绪激动时尤为明显2 降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动3 高浓度时有膜稳定作用，明显减慢房室结传导4 延长 ERP,类,34,临床用途室上性心律失常:窦性心动过速、房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。对房颤、房扑者仅减慢其心室率而不能转复。尤合并高血压、心绞痛者。室性心律失常:由运动和情绪激动所诱发的室性心律失常。,普萘洛尔（Propranolol）,类,35,类药：选择性延长复极的药物,胺碘酮（Amiodarone）药理作用 广谱 1.阻滞钾通道，延长APD及ERP。2.阻滞钠通道、钙通道。3.非竞
13、争性地阻断、-受体。4.阻滞T3、T4与其受体结合。,36,降低自律性。显著延长APD及ERP。减慢传导速度。阻滞T3、T4与其受体结合。非竞争性地阻断、-受体。扩张冠脉、降低外周血管阻力，降低耗氧量、保护缺血心肌。（起初是用于抗心肌缺血）,胺碘酮（Amiodarone）,药理作用,类,37,广谱抗心律失常药：各种室上性及室性心律失常将房扑、房颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律,胺碘酮（Amiodarone）,类,38,不良反应与剂量大小及用药时间长短有关 心脏方面：窦性心动过缓、房室阻滞、Q-T间期延长；低血压、心功能不全。消化道反应；过敏反应 眼角膜微粒沉淀，震颤、面部色素沉着 肺间质
14、纤维化定期检查胸部X片。甲状腺功能亢进或减退,胺碘酮（Amiodarone）,类,39,IV类：钙通道阻滞药,维拉帕米（Verapamil）,40,药理作用,主要抑制钙内流降低自律性 阻滞慢反应细胞Ca2+内流，减低窦房结和房室结自律性。但可被反射性交感神经兴奋部分低消；能减少后除极触发活动而降低异位自律性。减慢传导速度 阻滞房室结Ca2+内流，膜反应减弱而减慢传导。延长不应期 阻滞Ca2+内流，延长不应期而消除折返。,维拉帕米(Verapamil),IV类,41,用途,室上性心动过速 对房室结折返所致的阵发性室上性心动过速疗效佳，为首选药。口服可预防发作。房性心律失常 对房性心动过速、心房颤
15、动或心房扑动，可减慢房室传导而控制室率。,IV类,42,不良反应,静脉注射可出现短暂而轻度的降压作用；如注射速度过快可引起心动过缓、房室传导阻滞、低血压及诱发心力衰竭，多见于与受体阻断剂合用或近期内用过此药的患者。防治 1、立即停药；2、可根据病情静脉注射阿托品、钙剂和异丙肾上腺素。3、对低血压及心力衰竭者可用多巴胺或多巴酚丁胺治疗。禁用：病态窦房结综合征及、度房室传导阻滞、心力衰竭及心源性休克。对老人，尤其心、肾功能不良者应慎用。,IV类,小 结,广谱（房性，室性心律失常）IA 类：奎尼丁（房性）；普鲁卡因胺（室性）IC类：其他药无效的危重病例 III类：房性，室性心律失常窄谱（室性心律失常）IB类 室上性心律失常(房颤，房扑,室上性心动过速)II 类及IV类,
