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1、第五节 呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭急性呼吸衰竭,呼吸衰竭 指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。,概 述,慢性呼吸衰竭,评估病人,病例导入,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断
2、：COPD、型呼吸衰竭、肺性脑病。,见案例视频3,病例导入,结合上述病例请思考：1.为什么诊断为型呼吸衰竭、肺性脑病？2.它们之间有关系吗？3.导致II型呼吸衰竭主要病因是什么？4.呼吸衰竭分几型？,慢性呼吸衰竭是在肺部疾病基础上发生的；早期可表现为型呼吸衰竭：即低氧血症型,仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg；随着病情逐渐加重，往往表现为II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2低于60mmHg。,概 述,慢性呼吸衰竭分哪两型？,一、病因与发病机制,（一）病因1.COPD：我国最常见病因2支气管哮喘3各种慢性肺部感染4其他：胸廓畸形、大量胸腔积液等。,（二）
3、诱因1.呼吸系统急性感染（最常见）2.镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制3.CO2潴留病人给氧浓度过高4.耗氧量增加：如寒战、高热、手术、合并甲亢等,（三）发病机制1肺泡通气不足 可引起缺氧和二氧化碳潴留2通气与血流比例失调 是低氧血症最常见原因3弥散障碍 导致单纯性缺氧,1对中枢神经系统的影响（1）轻度缺O2可引起注意力不集中、智力减退等。严重缺O2可导致烦躁、谵妄、昏迷（2）CO2潴留可引起精神神经症状,（四）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响,2对呼吸的影响（1）缺O2可反射刺激通气，若缺O2缓慢加重，则这种反射迟钝（2）CO2过高反而抑制呼吸中枢,（四）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响,3对心脏
4、、循环的影响缺O2和CO2潴留均可刺激心脏，使心率加快，心搏量增加，血压上升；缺氧使右心负荷加重；长期缺O2可使心肌发生变性、坏死和心肌收缩力降低，导致心力衰竭；缺O2、CO2潴留还可引起严重心律失常。,（四）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响,4对细胞代谢、酸碱平衡和电解质影响 严重缺O2时，机体产生能量少，无氧酵解增加，乳酸堆积导致代谢性酸中毒5对肝、肾功能的影响缺O2可直接或间接引起谷丙转氨酶上升缺O2使肾血管痉挛，引起肾功能障碍,（四）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响,6对血液系统的影响 慢性缺氧时，红细胞增多，使血液粘稠度增加，易引起DIC等并发症。,（四）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响,二、临
5、床表现,临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关1、呼吸困难：最早，最突出的症状2、发绀：紫绀是缺氧的典型表现3、精神神经症状：肺性脑病又称二氧化碳麻醉,4、心血管系统症状血压升高、脉压增加、心动过速严重缺氧、酸中毒时循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏二氧化碳潴留者常有皮肤潮红、温暖、多汗，球结膜充血、水肿,5、其他 谷丙转氨酶升高、蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高、上消化道出血等,三、检查及诊断,1.血气分析 动脉血气分析可作为诊断的重要依据2.电解质 可出现各种电解质紊乱3.痰液检查 痰液涂片与细菌培养,（一）检查,1病程呈缓慢经过，结合病史、诱因、临床 表现判断、2海平面平静呼吸时PaO260
6、mmHg和（或）PaCO250mmHg,（二）诊断,制定计划,四、治疗要点,（一）通畅气道、氧疗1清除呼吸道分泌物2缓解支气管痉挛3建立人工气道（必要时）,为什么气道通畅是纠正缺O2和CO2潴留的先决条件？,1呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、吗乙苯吡酮2机械通气,（二）增加通气,（三）纠正酸碱失衡和电解质紊乱1呼吸性酸中毒：最常见 治疗关键是积极改善通气，促使CO2排出2代谢性酸中毒：通过改善缺氧来纠正，若pH7.20再给予碱性药。3代谢性碱中毒：积极补充氯化钾、精氨酸等4电解质紊乱：以低钾、低氯、低钠最为常见,（四）控制感染有条件者应尽快行痰培养及药物敏感试验，选用敏感有效的抗生素（五）并
7、发症治疗休克、上消化道出血、DIC的治疗,五、护理诊断/问题,1气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关 2清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍有关,实施护理,六、护理措施,（1）给氧浓度和给氧方法型呼吸衰竭:短时间内间歇高浓度（50%）或高流量（46L/min）吸氧型呼吸衰竭:持续低流量、低浓度给氧，氧流量12L/min，浓度在25%29%常用、简便的给氧方法是应用鼻导管吸氧，有条件用面罩吸氧（2）观察用氧效果,1氧疗护理,2保持气道通畅：见本章第1节相应内容3机械通气护理：见急救护理学4观察病情：观察生命体征、意识、瞳孔、肌张力、心悸、结膜、皮肤粘膜、肺部啰音
8、情况，了解血气分析、血尿常规、血电解质检查结果，有条件进行床旁血气分析、血氧饱和度、心电监测，注意饮食、大小便、睡眠等情况。,5配合药物治疗（1）抗生素：同“慢支”护理（2）呼吸兴奋剂：静滴速度不宜过快，用药后注意呼吸频率、幅度及神志的变化，若出现恶心、呕吐、烦躁、肌肉抽搐要及时通知医生，严重者立即停药。（3）慎用抑制呼吸类药物,（1）安全（2）病情观察定期监测动脉血气分析，密切观察有无头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状。,你怎样保障意识障碍病人的安全？,6肺性脑病护理,（3）吸氧护理（4）用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋剂,给予多少氧浓度或氧流量？,呼吸兴奋剂的不良反
9、应有哪些？,7休息、活动（1）稳定期：同肺气肿护理，适当活动，进行呼吸肌功能锻炼（2）急性发作：绝对卧床，协助舒适卧位，做好皮肤护理（3）生活护理,8饮食（1）腹水、水肿、尿少时限制钠水的摄入（2）高蛋白、高维生素、高纤维素、低糖饮食（3）少食多餐,9健康指导指导病人如何饮食、呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因，进行家庭氧疗，发现病情加重立即就诊。,效果评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,病例分析,1诊断分析 该病人咳嗽、咳痰伴气喘15年，桶状胸，符合COPD诊断。有CO2潴留表现，动脉血气分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（型）的诊断。有神志
10、改变，符合肺脑诊断。初步诊断为：COPD、慢性呼吸衰竭（型）、肺性脑病。,2、护理分析 咳嗽、咳痰伴气喘保持气道通畅、半卧位或端坐位、吸氧咳嗽、咳黄色、发热应用抗生素、雾化、饮水、湿化空气、叩背、协助排痰发绀、球结膜水肿氧疗护理、呼吸兴奋剂应用护理、必要时机械通气护理意识障碍密切观察神志等病情变化情况,病例分析,课堂小结,慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病变基础上合并 PaO260mmHg，PaCO250mmHg临床主要表现为缺氧、CO2潴留；若同时有精神 神经症状，即肺性脑病，常由CO2潴留所致I型呼吸衰竭治疗护理关键是短时间内高浓度、高流量吸氧；II型呼吸衰竭治疗护理关键是持 续低流量吸氧，增加通
11、气量,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）指病人心肺功能正常情况下，由于肺外或肺的严重疾病而继发的急性、进行性呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症性呼吸衰竭。ARDS是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高。,概 述,评估病人,一、病因与发病机制,（一）病因,严重休克、严重创伤、严重感染、肺脂肪栓塞、吸入有毒气体、误吸胃内容物、溺水、氧中毒、大量输血、DIC、急性胰腺炎、药物中毒、妊娠高血压综合征等。,（二）发病机制,缺氧进行性加重，难以纠正,肺毛细血管内皮细胞的损伤、通透性增加和肺表面活性物质减少,肺含水量增多，肺广泛充血、水肿和肺泡内透明膜形成,肺容量减少，顺应性降低，以及气体
12、交换和弥散功能障碍,在基础疾病救治过程中（常在发病13天内）出现进行性呼吸窘迫、气促（呼吸频率大于35次/分钟）、发绀，常伴烦躁、焦虑、出汗。（二）体征 早期两肺多无阳性体征，中期可闻湿啰音，晚期除广泛湿啰音外，可出现浊音及实变体征,（一）症状,三、检查及诊断,（一）检查,1X线胸片表现 早期：ARDS发病24小时内，无异常中期：发病l5天，以肺实变为主要特征晚期：发病多在5天以上，两肺野密度增加，肺纹理呈网状或多发性肺脓肿、空洞形成及纵隔气肿、气胸等。,2血气分析：顽固性低氧血症仍是临床常用的 诊断依据3呼吸功能测定：动态测定肺容量、肺活量、残气、功能残气随病情加重均减少，肺顺应 性降低4血
13、流动力学测定：肺动脉压增高，肺动脉压 与肺毛细血管楔压差增加。,（一）检查,急性起病，有致病的高危因素，呼吸窘迫,PaO2在氧疗的条件下进行性下降，氧合指数在300或以下,X胸片显示两肺浸润阴影，临床排除左心衰或PCWP18mmHg,（二）诊断要点,制定计划,四、治疗与护理,1氧疗：高浓度(50%)氧疗 氧疗无效时，应辅以机械通气2消除肺水肿（1）控制液体入量：一般以每日不超过1.52L为宜（2）使用利尿剂：促进水肿消退（3）血浆白蛋白：在ARDS后期进行，以提高胶体渗透压,（一）治疗,4肾上腺糖皮质激素：一般主张早期、大剂量、短程治疗5补充营养,（一）治疗,实施护理,（二）护理,与慢性呼吸衰竭护理相似,效果评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,课堂小结,ARDS指病人心肺功能正常情况下，由于严重疾病导致的急性、难以纠正的呼吸衰竭。表现为呼吸窘迫治疗以氧疗、消除肺水肿为主,比 较,谢 谢！,thank you!,
