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1、导读,欢迎您加入本次课程的学习，在这次课程中您将会得到骨肉瘤的相关知识，具体了解骨肉瘤的学科概况、概念、发病率、影像学检查等基本知识，并且掌握针对骨肉瘤的治疗方法。,定义,恶性结缔组织直接产生肿瘤性骨基质及未成熟骨大量肿瘤基质,流行病学,仅占全部恶性肿瘤的0.2%2-3/百万人/年原发骨肿瘤 20.2%骨髓瘤及淋巴瘤以外原发肿瘤 45.3%,传统分类,传统型骨旁型,分类,按部位分类,骨内型皮质内型骨旁型骨膜型,按细胞分化分类,高恶型低恶型,按组织构成分类,成骨型成软骨型成纤维型纤维组织细胞型毛细血管扩张型小细胞型,按受侵部位分类,单发多发,按宿主骨是否有病变分类,原发继发,传统型骨肉瘤,好发年
2、龄：10-29岁，约75%男/女=1.52/1临床表现：炎症+肿块 疼痛、肿胀、活动受限、皮 温增高、发热病史：一月至半年，大部份二、三月,临床特点,早期发生肺转移，就诊时80%IIB90%，IIA5%，III5%卫星灶：反应区内，非转移跳跃灶：同一间室转移，预后差,发病部位,周围骨 80%膝关节50-75%股骨 40%胫骨 16%肱骨 15%干骺端发病最常见骨干 2-11%骨端罕见,影像学表现,初次就诊表现明显表现特点依赖于成骨程度混合型最常见单纯成骨型最少见边界不清皮质不整软组织包块骨膜反应：Codman三角、“日光线”征等骨干发病可出现骨硬化、内骨膜增厚及无皮质缺损和骨膜反应,扁平骨发病
3、者年龄偏大脊柱以椎体发病为著特征与长管状骨类似,特点,诊断,临床，影像，病理三结合术前活检：切开，穿刺,治疗原则,新辅助化疗+外科治疗,新辅助化疗,活检确诊后应用术前化疗，经临床、影像学、病理评估疗效后，进行手术治疗，术后根据疗效调整方案，继续化疗。,新辅助化疗的意义,为保肢手术创造条件组织学上评价化疗反应尽早的全身治疗，消灭微小转移灶,术前化疗疗效评价,疼痛减轻或消失、活动增加、骨折愈合周径差减小，肿瘤体积缩小AKP下降X线、CT：骨化增加、反应骨包壳形成、边界清楚DSA：肿瘤血管减少ECT：范围缩小,术后组织学分级,I级：坏死率0-60%II级：坏死率60-90%III级：坏死率90%IV
4、级：所有组织切片未见肿瘤组织化疗满意：坏死率90%2/3化疗效果满意,化疗药物的分类,影响细胞的糖酵解和呼吸环磷酰胺、氮芥、塞替派、环己亚硝脲等影响细胞的代谢，如MTX（甲氨蝶呤）用久后瘤细胞代谢可发生改变，失效嵌入DNA双螺旋中，阻碍DNA和RNA的合成阿霉素、丝裂霉素C、博来霉素等,抗肿瘤抗生素,抗代谢类药物,烷化剂,较少用。乳腺癌、前列腺癌和白血病等的骨转移 长春新碱、长春花碱 抑制纺锤体的形成 顺铂、干扰素、丙亚胺等,其他药物,天然物的抗瘤药物,激素,化疗药物的分类,细胞周期特异性药物（CCSA）MTX、长春新碱细胞周期非特异性药物（CCNSA）异环磷酰胺、阿霉素、顺铂,MTX,与二氢
5、叶酸还原酶结构类似阻碍四氢叶酸的合成，从而影响嘌呤、嘧啶的生成，影响DNA、RNA的合成常需达到中毒剂量CCSA需水化碱化甲酰四氢叶酸钙(CF)解救监测血药浓度，直至低于0.2-0.5umol/l记尿量，测尿PH值、尿比重,IFO,烷化剂，与瘤细胞中蛋白质的氨基、巯基和羧基，以及核酸中的磷酸键结合。从而影响细胞的糖酵解和呼吸，导致细胞死亡CCNSA,ADM,嵌入DNA双螺旋中，并与DNA结合，使DNA模板发生变化，抑制DNA复制及转录有关聚合酶和DNA依赖性的RNA聚合酶，阻碍DNA和RNA的合成，导致细胞死亡CCNSA,CDP,铂的络化物与MTX轮换使用有较好效果CCNSA动脉灌注或静脉点滴
6、两种途径在临床、组织学反应率、保肢率上无差别单用或合用（ADM，IFO）,化疗药物剂量,甲氨喋呤（MTX）8-12g/m2阿霉素（ADR）30mg/m2x3异环磷酰胺（IFO）3g/m2x5顺铂（DDP）120mg/m2长春新碱（VCR）1.5mg/m2,化疗方案,多药联合化疗术前动脉TIOS（Jaffe方案）动脉COSS、Rizzoli、动脉静脉T系列（Rossen方案）静脉术后 静脉,化疗禁忌症,WBC4000/mm3；PLT10万/mm3严重的肝、肾功能障碍骨髓功能障碍心功能障碍一般情况差、恶液质感染术前、术后两周内,化疗应注意的问题,多药化疗剂量强度合理用药给药途径疗效评估毒副作用,恶
7、性肿瘤的综合治疗,化疗药物剂量决定抑制肿瘤的程度毒副作用的大小化疗作用于细胞周期杀伤率与分裂速度有关正常增殖快的组织受损多,毒副作用分类,按发生时间 急性期 早期 延迟期 晚期按系统,按时间分类,急性期：给药24小时内发热，恶心呕吐，局部组织坏死，静脉炎，高尿酸血症，急性肾衰，过敏皮疹，出血性膀胱炎(Ifo)，再放射反应。早期：数日至数周血像下降，脱发，胃炎腹泻，麻痹性肠梗阻(VCR),耳毒(DDP)，肺侵润(MTX,BLM)。延迟期：数周至数月贫血,无精,色素沉着，肝损害,肺纤微化，心肌损害(CTX,ADR)。晚期；数月至数年不孕，性机能下降，提前绝经，白血病淋巴瘤，肝硬化(MTX)，膀胱癌
8、(CTX).,按系统分类,过敏反应 皮肤毒性 口腔 心脏 肺部 消化道 造血系统 肝，肾 神经系统 生殖系统,化疗与保肢关系,化疗提高保肢率保肢化疗不降低五年存活率保肢化疗基本不增加复发率,外科治疗,截肢术、旋转成形术切除+旷置、Tikhoff-Linberg术切除+融合特制人工假体置换术异体骨置换术异体骨+人工关节置换术灭活再植术骨水泥临时假体,保肢适应症,骨成熟或接近成熟者（14岁以上）有广泛切除的外科边界肿瘤未侵及、或仅机械压迫血管神经束IIA期肿瘤及对化疗反应好的IIB期肿瘤术后功能优于义肢患者接受保肢治疗,截肢术,传统有效的治疗方法广泛或根治性截肢保肢手术失败后的补救方法术后装配义肢残端处理、训练,治疗小结,功能应建立在生存的基础上保肢是一个复杂、漫长的过程不要轻易尝试二次保肢,思考,骨肉瘤的定义、分类及临床特点等,骨肉瘤的诊断原则,治疗方法化疗,治疗方法外科手术,骨肉瘤,总结,感谢聆听，欢迎交流,丁易，1990年毕业于北京医科大学，现任北京积水潭医院骨肿瘤科副主任医师，专长于骨与软组织肿瘤的诊断及治疗。,
