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1、一 定义,1头晕定义 由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾病所致的无痛性头部不适。2眩晕定义 自身或周围环境旋转的感觉 是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所致，常伴随恶心、呕吐、站立及行走困难。,二 问诊,头晕和眩晕是因人而异的主观感受，缺乏客观旁证，因而患者的描述就成为诊断的重要依据。意义在于可以区分 90%以上的症状是眩晕还是头晕，可以明确70%-80%头晕及眩晕的病因。,问诊,问诊注意1起病形式：突然起病多为前庭周围病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢病变。2症状程度和伴随自主神经症状：前庭周围病变的眩晕程度多偏重且多伴明显恶心、呕吐，前庭中枢性者则偏轻且伴随的自主神经症状轻或无
2、,问诊,3程度：BPPV的持续时间数秒，不超过1min;美尼尔病、TIA、和偏头痛相关眩晕多为数分钟至数小时；前庭神经元炎和中枢性病变多为持续数小时至数天；精神障碍者的头晕多持续数周至数月。持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他表现也很重要。,问诊,4发作频度:单次发作者多为前庭神经元炎或血管病，反复发作性眩晕首先应考虑美尼尔病或偏头痛；伴有神经系统其他表现的反复发作性眩晕应考虑后循环TIA;反复发作性位置性眩晕应首先考虑BPPV.,问诊,5伴随症状：伴耳鸣或耳痛见于听神经瘤、中耳炎、美尼尔病；伴头痛多见于偏头痛和听神经瘤；伴耳鸣见于美尼尔，听神经瘤、迷路炎；伴听力减退见于迷路炎、美尼尔、听
3、神经瘤、周围淋巴漏、卒中；伴面瘫见于听神经瘤耳疱疹感染;伴失衡见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎；伴畏光畏声见于偏头痛；伴局灶神经系统体征见于卒中、肿瘤、多发性硬化。,问诊,6诱因及缓解因素:头位化见于BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴漏、多发性硬化；自发性眩晕见于前庭神经炎、卒中、肿瘤、偏头痛、多发性硬化、美尼尔；上呼吸道感染后见于前庭神经炎；应激见于精神性和偏头痛；耳外伤或持续用力后眩晕见于周围淋巴漏。,问诊,非眩晕性头晕问诊注意：患者的个人史，系统疾病史（高血压、糖尿病、体位性血压波动、服药史、贫血、甲状腺疾病）精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系
4、统变性）,三头晕及眩晕的检查,针对性的生命体征、心脏、脑神经、共济运动、深感觉、听觉等检查。对可能周围神经病变者行前庭功能及纯音测定。对怀疑前庭中枢病变者行，神经影像学检查，特别推荐MRI检查而不推荐常规CT检查，因不易发现后颅窝病变。,三头晕和眩晕的检查,相反不加选择的进行前庭功能的检查及神经影像学的检查会混淆诊断思路。如对BPPV患者进行大量的颈椎影像学检查而不进行Dix-Hallpike检查，然后用老年人常见的颈椎退行性变解释眩晕，想当然诊断为颈椎病、颈性眩晕、或VBI。再如不认真了解精神障碍性头晕患者的抑郁、焦虑状态，而开展头CT/MRI/TCD检查，然后用影像学常见的、老年人群中常见
5、的白质病变或腔梗来解释头晕。,四头晕和眩晕常见病因,只有明确头晕及眩晕的常见病因才能保持清晰的诊断思路和方向，避免不能区分常见病及少见病而导致误诊、诊断延误及过度检查。在所有眩晕及头晕中：前庭周围性病因占40%-50%前庭中枢性占10%精神性占15%晕厥前及失衡占25%,四头晕和眩晕的常见病因,眩晕占所有头晕的40%-50%前庭周围性80%a BPPV（占1/2）b 前庭神经炎（1/4）c 美尼尔（最主要病因）前庭中枢性20%病因很多但均少见（血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经变性疾病）要注意除外偏头痛，几乎都伴有其他神经系统症状及体征，罕见以眩晕及头晕为唯一表现。,四头晕及眩晕的病因,头晕为非
6、特异症状病因绝非限于神经科及耳科。大量流行病学提示：1大多慢性持续性头晕病因主要与精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍）有关。2短暂或发作性头晕则与系统性疾病（贫血、感染、发热、低血容量、直立性地血压、糖尿病、药物不良反应）有关。,四头晕和眩晕的常见原因,总结：前庭周围性病因和精神障碍性病因是最主要头晕的原因，前者是眩晕的首要病因，后者是非眩晕性头晕的病因。,六头晕和眩晕诊断的常见错误,1对BPPV认识的提高，诊断率明显提高，已成为首位的眩晕病因，而我们长期以来缺乏对该病的认识。2头晕患者中30%有偏头痛，偏头痛患者中约有30%有头晕或眩晕，两者的相关性远超过其他疾病或症候的相关性。偏
7、头痛相关性眩晕诊断标准的推广，越来越多的 患者被就诊。,六头晕和眩晕诊断的常见错误,3我们将大量老年人的慢性头晕或眩晕诊断为VBI，并想当然的认为VBI是非正常又未达到缺血的第三种状态（慢性供血不足），只有缺血缺氧达到一定阈值时，神经元功能才能才会发生可逆或不可逆的功能和结果损害，出现TIA或脑梗塞。4颈性眩晕 几乎各种眩晕都会在转头颈时加重，转头颈时刺激颈动脉体、颈动脉、椎动脉血管、颈部肌肉筋膜（负责头颈部深感觉），而且转颈的同时必然会转头，无法排除视觉集前庭感觉同时受到刺激。,六头晕和眩晕诊断的常见错误,4颈性眩晕 经典机制是颈部疾病（肌筋膜炎症等）导致深感觉异常，转颈产生异常的颈前庭反射
8、，出现眩晕（更多的是头晕和不稳），并非“椎间盘突出刺激颈交感链”，多伴有颈痛及外伤。因没有特异性的诊断方法，及无法解释大量的临床不一致性等弱点，目前国际上不推荐使用该定义及诊断。,七常见眩晕的诊断标准,头晕的病因涉及神经科、耳鼻喉科、内科、及精神科等多种疾病，不同学科和专业组对常见的眩晕推荐了诊断标准：1BPPV的诊断标准：由Dix-Hallpike试验诱发的眩晕，伴有旋转与垂直性眼震完成试验动作与眩晕、眼震的潜伏期为1-2s诱发的眩晕及眼震具有发作性，在10-20秒由增加到消退由诱发位置到坐位时再次出现眩晕和眼震（互换性）反复试验后症状减轻（疲劳性）,常见眩晕的诊断标准,2美尼尔病诊断标准
9、以下4个特征中，必须包括第（1）及至少其他1项（1）眩晕发作：a旋转性b反复性，至少2次发作c自发性d间断性：20分钟到数小时，不超过24小时e常伴恶心、呕吐f不伴有意识丧失（2）听力丧失：a波动性b波动不明显至少1次听力检查下降10dB.c初为单侧，另侧也可累及。d每次常为单耳发作e早期低频下降，逐渐进展为高频(3)耳鸣：不总是存在，常为单侧患耳；常为低频；在不同次的发作中呈波动性。（4）耳闷：不总是存在；常为单侧患耳；在不同次的发作中呈波动性,常见眩晕的诊断标准,3前庭神经元炎诊断标准：（1）发病前1-2周有上呼吸道感染（2）好发于青壮年（3）多为单侧（4）良性病程2d-6w,6月内症状完
10、全消失。慢性型症状较轻，头晕伴不稳定感在1y内可反复发作。（5）眩晕 通常急性起病，少数见于前兆1-2d后起病.a多于夜间发病，醒来时觉察症状b程度多较严重，常伴恶心、呕吐，眩晕可成持续性，较轻者呈发作性。C头部活动可诱发或加重d急性发作期可伴有自发性水平或旋转性眼震，快相向健侧，7-25d消失。,常见眩晕的诊断标准,（6）不伴耳蜗症状及体征：如耳鸣、耳聋。（7）不伴脑干症状及体征：如复视、构音不良。（8）患耳冷热试验反应减弱或消失。,七常见眩晕的诊断标准,4偏头痛相关性眩晕的诊断标准：（1）中度以上的发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动的幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）。（2）
11、至少2次眩晕发作期间伴有至少下列2项偏头痛症状：a畏光b畏声c视觉或其他先兆（3）符合国际头痛疾病分类标准的偏头痛发作（独立于眩晕发作外）（4）无眩晕发作期间可能发作中枢性和（或）周围性前庭功能异常。（5）由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。,八头晕和眩晕的治疗,对头晕及眩晕完成病因诊断后，按照相应疾病指南予以规范治疗。需注意的是：用于控制晕症状的抗组胺、镇静、神经安定、不超过 1周 开展病因治疗：BPPV予以耳石复位，前庭神经炎予以皮质激素治疗，发作频繁的偏头痛可选择氟桂利嗪，丙戊酸、普萘洛尔等对美尼尔 参照耳鼻喉科指南，各种血管性、肿瘤、炎症、脱髓鞘导致的前庭中枢性疾病和精神障碍参照相
12、应的治疗规范，在此不在赘述。,第一种情形,临床特点外周性眩晕：听力下降、耳鸣有脑动脉狭窄,简单病史,患者，女性，75岁主诉：发作性眩晕3月余现病史：2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时外院查体曾经有一次发现水平眼震左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作。无焦虑抑郁情绪,神经系统查体：左耳听力减退无其他神经系统阳性体征既往史：高脂血症20年2008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林
13、、康忻,体征,RICA重度狭窄,重度狭窄,轻度狭窄,锁骨下动脉,重度狭窄,问题：动脉狭窄是病人眩晕的原因吗？,5D:头晕复视构音障碍跌倒发作 共济失调,4D无,即使有多发后循环动脉狭窄，这个病人眩晕症状也不是后循环缺血导致,眩晕发作特点：,发作频率：3个月内发作9次持续时间：多数30分钟内恢复，最长数小时耳蜗症状：耳鸣，听力下降脑干缺血症状或体征：无,诊断：1、外周性眩晕 2、脑动脉狭窄（合并存在的疾病）,问什么？问眩晕的发作形式及伴随症状,如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致 1、漏诊外周性眩晕 2、可能做了一个不必要的动脉支架,头晕的诊断流程建议中华内科杂志，2009年第5期,脑缺血/
14、供血不足,焦虑/抑郁,外周前庭性/其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,外周前庭性/其他,头晕/眩晕,详细问诊,脑缺血/供血不足,第二种情形,临床特点外周性眩晕特点有睡眠障碍、有情绪障碍、其他躯体不适症状,简单病史,女性，66岁，主诉：发作性眩晕一年余。现病史：一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻辅助检查：颈椎MRI，曲度稍变直头颅CT，右侧基底节区小梗死灶,一直被诊断为脑供血不足，但用药无效,焦虑和抑郁问诊,从去年头晕发生后睡眠一直不好平时有耳鸣，但发生眩
15、晕时耳鸣无加重,非常焦虑，到底有没有脑供血不足？,CTA：正常,你都没有导致脑供血不足的基础，当然没有脑供血不足,我告诉她，,眩晕发作特点：,发作性眩晕频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒无耳鸣，无听力下降持续头晕与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善,诊断：1、外周性眩晕，可能为BPPV（发作性眩晕）2、焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕）,不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致 1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗 2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍,问什么？1、问眩晕/头晕特点 2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状,焦虑/抑郁,外周前庭性/其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,外周前庭性/其他,头
16、晕/眩晕,焦虑/抑郁,详细问诊,脑缺血/供血不足,第三种情形,临床特点头晕持续存在有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征头晕与睡眠或情绪有关,简单病史,患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了。主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-3年现病史：开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适。既往史：否认HTN，否认DM，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。,两次颈动脉
17、超声未见异常,超声心动图：,左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全,颈椎片：骨质增生,脑电图：轻度异常,肌电图：双下肢肌电图未见异常,体感位：未见诱发电异常,腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出,胃镜：慢性浅表性胃炎,颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜,头颅CT：未见异常,头MRI:未见异常,整理一下病人做的检查,ECG、超声心动-心血管系统消化系统-胃镜中枢神经系统-EEG、头颅CT、头MRI颈椎病变-颈椎片、颈椎MRI肢体-EMG、诱发电位,还有哪项相应的无创检查没有做？,焦虑和抑郁问诊,睡眠可，但做恶梦。近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。,处理,这个病人我没
18、有再给他开任何检查单子，检查已经做得太多了病人及家属完全接受这个诊断处方：舍曲林50mg/每日阿普唑仑0.2mg/晚这个病人看病用了40分钟2个月后复诊，上述症状缓解60%,诊断：焦虑抑郁状态,不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致 1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗 2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体,问什么？1、问头晕/眩晕特点 2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状,持续存在有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状头晕与睡眠或情绪有关,头晕特点：,第四种情形,临床特点发作性头晕/眩晕伴随脑干或小脑体征后循环动脉严重狭窄,简单病史,男，62岁,主诉：头晕4天，言语不利1天.5月20日：在家休
19、息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约10分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊5月22日：安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各1次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院头颅CT：多发腔梗给予脱水降颅压、输液治疗,病史-续,5月23日：言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就诊第二家医院再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重5月24日上午：嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院头DWI：多发后循环分布区梗死治疗：脱水降颅压、输液、导尿5月24日晚10时：转至我院急诊紧急DSA,既往史,高血压10年，近
20、两年才开始规律服用降压药糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血糖未服用阿司匹林,年6月24日，外院DWI 2008,RPICA,RVA,RVA,BA未显影,RVA造影：RVA止于小脑后下动脉,动脉早期,动脉晚期,LVA,LVA,LVA造影：LVA颅内段多发狭窄,LVA重度狭窄,画图说明,在几家医院都有一个很严重的错误,甘露醇脱水,诊断和治疗策略,诊断脑梗死病因：动脉粥样硬化血栓形成（AT）责任动脉：双侧椎动脉机制：动脉到动脉栓塞低灌注治疗紧急支架,LVA支架后,LVA支架前,5月20日,头晕走路不稳,未就诊,5月22日,病情变化交叉一侧肢体无力第一家医院就诊,头颅CT：多发腔梗,脱水降颅压、输
21、液,5月23日,病情加重言语不清、吞咽困难第二家医院就诊,头颅CT：多发腔梗,脱水降颅压、输液,5月24日,病情加重嗜睡、尿失禁第三家医院就诊,头MRI：后循环分布区 多发梗死,紧急支架,脱水降颅压、输液,5月24日22点,病情加重转第四家医院,DSA：右椎闭塞，左椎狭窄,总结病人诊治经过,从该病例中学到的,头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后循环缺血头颅CT诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕，也往往不能解释病人的偏瘫症状，所以，不要反复做头颅CT，要做磁共振，要尽快进行血管评估盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展性卒中怎么治，其实首先要问我们有没有什么措施导致病情进展，单纯输液也是无效的后循环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理，如果在你们医院不能做上述检查，尽快转院,谢 谢！,
