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1、第一节 概述一、麻醉药品滥用的危害,药物滥用（drug abuse):指人们反复大量地使用与医疗目的无关的具有依赖性潜力的药物,是一种悖逆于社会常规的非医疗用药。,精神依赖性：是指药物使人产生一种心满意足的愉快感觉，因而需要定期地或连续地使用以保持那种舒适感或者为了避免不舒服。身体依赖性：是指机体对该药产生适应，当突然断药就产生种种异常反应，称戒断症状。耐受性：指原来能够产生一定药理现象的药物和剂量，经过多次应用后，不能再产生这种药理现象，或有了量的区别。,二、麻醉药品管制概况,麻醉药品、精神药品国际管制简史麻醉药品单一公约精神药物公约禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约,我国麻醉药品监管历史1
2、987.11.28中华人民共和国国务院发布 麻醉药品管理办法1998年国家药监局成立,颁布了一系列的法规2000年印发医疗机构麻醉药品、第一类精神药品供应管理办法的通知2004年医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理条例,2005.11.1起施行麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第442号）同时废止麻醉药品管理办法精神药品管理办法2007.1.25 麻醉药品临床应用指导原则,第二节 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品与麻醉药的区别,麻醉药品 麻醉性镇痛药,作用于中枢神经系统,可选择性地减轻或缓解疼痛感觉,但不影响意识、触觉、听觉等,同时可缓解因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安的不愉快情绪，连续应用可
3、致药物依赖性。麻醉药 是指被吸收后,作用于中枢神经系统,使机体功能受到广泛抑制,引起意识、感觉和反射消失及骨骼肌松弛的药物。,一、疼痛治疗的基本原则,目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。治疗目的缓解疼痛改善功能提高生活质量,疼痛的诊断与评估 诊断与评估方法 疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。既往接受的诊断、检查、评估和药品治疗史。药物、精神疾病和药物滥用史。有目的进行体格检查。疼痛性质和程度的评估（应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度）。,临床疼痛的视觉数字模拟评分,定期再评价 对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，
4、内容包括治疗效果与安全性及患者的依从性。制定治疗计划和目标 规范化疼痛治疗原则 有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。,控制疼痛的标准：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。治疗计划的制定考虑患者疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病。患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。预防和控制不良反应。,综合治疗药物治疗轻度疼痛：非甾体抗炎止痛药。中度疼痛：弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂。重度疼痛：弱阿片镇痛药无效时，采用吗啡等强效阿片类药。辅助药：抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于-肾
5、上腺素能受体的药物。,非药物治疗外科疗法神经阻滞疗法神经毁损疗法神经刺激疗法,药物治疗的基本原则 选择适当的药物和剂量：应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。选择给药途径：应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。,制定适当的给药时间慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。方法：各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小
6、时出现，23小时达高峰，持续作用12小时。静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时。芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效，持续72小时，每3天给药1次。,调整药物剂量：疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。突发性疼痛反复发作，增加药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%。其他辅助性治疗使疼痛明显减轻，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。出现不良反应而需调整药物时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。,镇痛药物的不良反应及处理肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软
7、化和促进排便；恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。,辅助用药：辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。,疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。
8、,二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则,按阶梯给药：指镇痛药物的选择应依疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体类抗炎药，以阿司匹林为代表；中度疼痛：选弱阿片类药物，以可待因为代表，可合用非甾体类抗炎药；重度疼痛：选强阿片类药物，以吗啡为代表，同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果，减少阿片类药物的用量。三阶梯用药的同时，可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。,首选无创途径给药口服、芬太尼透皮贴剂、直肠栓剂、输液泵连续皮下输注等。按时用药止痛药物应有规律地按规定时间给予，不是等患者要求时给予。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂
9、量，下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时，可按需给予止痛药控制。,个体化给药阿片类药无理想标准用药剂量，存在明显个体差异，能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。注意具体细节密切观察疼痛缓解程度和身体反应，及时采取必要措施，减少药物的不良反应。,三、镇痛治疗中医师的权力和责任,采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达
10、成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。,开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。,对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。,住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只
11、能用于住院病人。,第三节 疼痛治疗常见的误区,误区1：只有在疼痛剧烈时才用镇痛药。事实：及时、按时用镇痛药更安全有效，所需镇痛药强度和剂量也最低，可避免出现痛觉过敏、异常疼痛等难治性疼痛。,误区2：镇痛治疗能使疼痛部分缓解既可。事实：镇痛目标是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠无痛休息无痛活动,误区3：用阿片出现呕吐、镇静等反应，立即停药。事实：除便秘、阿片不良反应大多数暂时可耐受，积极防治不良反应，继续阿片镇痛治疗。,误区4：使用哌替啶是最安全有效的镇痛药。事实：WHO将哌替啶列为癌痛不推荐用药，哌替啶镇痛作用仅为吗啡1/10，代谢产物去甲哌替啶半衰期长有神经毒及肾毒性，口服利用率低
12、，肌注本身产生疼痛，不宜用于慢性疼痛。,误区5：非阿片类药物比阿片类药物更安全 事实：需长期治疗者阿片类药物更安全,误区6：长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾。事实：规范化用药“成瘾”风险极低（4/10000），预防措施：知识宣传教育；口服或透皮途径给药；缓释或控释剂型；按时用药；避免出现过高峰值血药浓度。,误区7：一旦使用阿片类药，就可能终生要用药。只要疼痛得到满意控制，可以随时停止阿片或换用非阿片类药物。安全停药：吗啡3060mg/d停药安全；长期大剂量用药者，减量停药。,误区8：静脉比口服（透皮）用阿片类药更有效。事实：作用于阿片受体的药物浓度决定疗效，而非给药途径。静脉给药优势首剂起效快，便于剂量滴定，等效剂量口服（透皮）与静脉同样有效，更安全。,误区9：如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾。事实：患者要求增加阿片量，大多数因疼痛病情需要，即大多为假耐受性或假性成瘾。,谢谢！,
