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1、2023/5/1,1,痔 病,2023/5/1,2,根据Thomson的新理论-肛垫下移学说，经过1977年英国痔的专题讨论会、1979年美、英、澳三国肛肠外科学会；最后于1984年在德国科伦堡举行的第九届结、直肠肛门外科学术会上，才一致确立了痔的现代概念；,对于痔的最新认识,2023/5/1,3,对于痔的最新认识,痔是“血管性肛管垫”，是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、性别及各种族。痔不能认为是一种病。只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称其为病。因此有痔症状者，才称为痔病，以示区别。,2023/5/1,4,痔病仅指所有肛垫扩大并有症状者。痔组织类似于“勃起组织化生”的结构被称为“直
2、肠海绵体”或“窦状静脉”.具有“勃起”功能。窦状血管的破坏是痔形成的重要组织学基础。,对于痔的最新认识,2023/5/1,5,痔类似于口杯的密封垫有症状的痔才治疗（药物+手术）痔病只有人类才患的疾病，其它哺乳动物均发现患有痔病,人类直立行走，重力作用？儿童少见,维持肛门自制功能,2023/5/1,6,关于痔病的发病因素,解剖因素（1）肛垫下移学说（最新学说）内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构血管丛及动静脉吻合发生的病理学改变和移位。（2）静脉曲张学说（传统学说）门脉及直肠静脉都无静脉瓣易于淤积而使静脉扩张。加上直肠上下静脉丛壁薄，位浅和静脉回流受阻而扩张曲张成痔。如感染或血栓都可使痔加重。,2
3、023/5/1,7,痔的肛垫下移学说,盆底动力学改变,Treitz肌退行性变,动静脉吻合调节障碍,病理性肥大,脱垂,出血疼痛,2023/5/1,8,关于痔病的发病因素,职业因素长期久坐久立久蹲体位，影响盆腔血液循环坐车骑马受机械刺激血管扩张淤血成痔,2023/5/1,9,关于痔病的发病因素,生活习惯原因1：喜食腥辣食物饮酒刺激直肠粘膜充血破裂2：蹲厕时间过长 不良习惯，病发率高，,2023/5/1,10,胃肠方面的影响1：长期便秘2：久泻久痢 痔与一些腹泻明显有关，如溃结，胃肠炎，功能性腹泻,关于痔病的发病因素,2023/5/1,11,腹压增高1、妊娠，分娩2、前列腺肥大，尿道狭窄，排尿不畅,
4、关于痔病的发病因素,2023/5/1,12,痔病其它发病因素,脊髓损伤高淀粉酶血症血脂体：可能导致肛压升高，A-V吻合调节障碍。支持组织松弛所致。脱出性疾病相伴发。,2023/5/1,13,痔的发病机理,窦状血管的破坏是重要组织学基础（1）痔病出血来源于何处：不是毛细血管丛、静脉，而是来源于窦样血管。（2）度体征少，而出血多。期病重而出血轻？,2023/5/1,14,病理机制,（3）内痔的窦样血管破坏可能期相对轻，仍维持较高的压力。因此，其窦样血管一旦被破坏出血较多，速度较快.（4）期窦样血管破坏重压力低，持续渗出组织水肿而出血反而减少,2023/5/1,15,病理机制,（5）窦样血管的内外弹
5、力板多呈伸展状态，支持痔的窦样血管压力增高和高压性肛垫的存在，这是早期痔肛内压增高的部分原因。（6）在切片中高度扩张的静脉并不多见？痔不是静脉曲张形成的，故痔的病理改变不是静脉扩张。,2023/5/1,16,肛垫内动静脉吻合调节障碍,静息时，肛垫粘膜向下移动，静脉吻合管关闭,粪便内特定化学物质刺激（辣菽素、酒精等）,毛细血管前括约肌痉挛吻合管开放,动脉压骤增、静脉扩张，肛垫组织缺氧,组织胺释放，吻合管更扩张,血液淤滞、组织水肿、血凝块形成,局部坏死（症状性痔）,肛垫动静脉吻合调节障碍与痔的关系,2023/5/1,17,病理机制,treitz肌是肛垫重要组分和支持结构痔组织固定支持结构的破坏是痔
6、病形成的重要原因。是结缔组织和平滑肌纤维的网状复合体肛垫固定支持结构的破坏使肛垫移位，回缩能力差，排便后可以自行还纳，造成日渐严重的肛垫下移和脱出而不能还纳。,2023/5/1,18,Treitz肌退行性变,用力排便，粪块推肛垫下移,支持组织松弛(因断裂或变性),排便结束后肛垫回缩障碍,肛垫充血性肥大肛门阻力增加,静脉扩张静脉壁脆性增加,粪便推拉、磨擦（机械剌激）,痔脱出、出血（症状性痔）,肛垫Treitz肌退行性变与痔的关系,2023/5/1,19,肛垫Treitz肌退行性变与痔的关系,2023/5/1,20,病理机制,金属基质蛋白酶MMP9的活性增高为什么有“痔”不在年高，痔病不随年龄增长
7、，而发病率增高。可能存在内在的破坏因素。MMP9是金属脂蛋白酶家族的重要组分。具有降解基底膜的明胶酶原的作用。而明胶酶原是弹性纤维的重要部分。MMP9活性增加，可导致固有层结缔组织疏松。进而使肛垫弹性下降，血管通透性增加，加重痔的水肿形成。,2023/5/1,21,病理机制,引起MMP9表达增加的原因炎症和创伤因素是痔组织MMP9增高的重要原因痔组织中存在较多的单核巨噬细胞单核-巨噬细胞是INOS主要来源。炎症因子可以增加MMP9的表达形成对痔组织纤维复合体的主动降解过程,2023/5/1,22,内痔的分期,I期：便时出血无内痔脱出，便后出血自行停止II期：便时出血伴内痔脱出，便后可自行回纳I
8、II期：便时出血伴内痔脱出，需手助回纳IV期：内痔永久脱出，无法回纳,2023/5/1,23,2023/5/1,24,外痔的分类,外痔 是痔肠下静脉丛的曲张团块，位于齿线以下，表面为皮肤所覆盖。,2023/5/1,25,常见痔外痔图片,血栓性外痔,赘皮和血栓性外痔,炎性外痔,静脉曲张性外痔,2023/5/1,26,混合痔,混合痔：由于直肠上下静脉丛相互吻合相互影响，因而痔块位于齿线上下表面同时覆盖有直肠黏膜和肛管皮肤，成为混合痔。分类：皮坠性混合痔（皮坠部分与内痔部分连于一体）静脉曲张性混合痔（痔上静脉与痔下静脉相互联通的结果）,2023/5/1,27,症状与体征,一、便血 特点：无痛性、间歇
9、性便后出鲜血呈滴状或喷射状，便后即停。不同的痔与治症状体征差异很大。二、痔块脱出。三、疼痛。四、瘙痒。五、体征。（指检、肛镜、蹲位检查机）,2023/5/1,28,混合痔,痔块脱出轻者自行还纳重者用手推回，否则痔块可被嵌顿。痔块的增大和脱出，常与大便相关，括约肌收缩力减退，当腹压增加时即脱出。形成环痔。,2023/5/1,29,期环状混合痔,2023/5/1,30,鉴别诊断,直肠癌 无疼性粘液血便与大便相混，高低不平硬块，表面有溃疡，肠腔有狭窄。,2023/5/1,31,鉴别诊断,直肠黏膜脱垂无痛呈梅花状脱出括约肌松驰,2023/5/1,32,鉴别诊断,直肠息肉儿童无痛有蒂活动的脱块圆形实质,
10、2023/5/1,33,易误诊为痔的肛管症状,2023/5/1,34,痔病的治疗,治疗痔的目的：消除或减轻其主要症状，而非根治。痔病手术原则：有症状的痔才手术。,2023/5/1,35,一般治疗 1.排便通畅 2.温热坐浴局部用药 1.保护直肠黏膜是良好的疗法。太宁栓 痔疮栓 肛洁净 2.改善痔静脉血管张力药物：复方银杏叶、草木犀流锓液、地奥司明,2023/5/1,36,注射疗法,注射药物使痔及痔块周围产生无菌性炎症反应，使小血管闭塞，产生纤维增生硬化萎缩或坏死脱落的效果。硬化法 常用药物：5%鱼甘油酸钠 5%盐酸奎宁 4%明矾液 消痔灵四步注射成份有五倍子、明矾药理及方法具有 收敛、抑菌、固
11、脱、等作用。,2023/5/1,37,消痔灵四步注射,第一步：注射到内痔上方粘膜下层动脉区第二步：注射到内痔粘膜下层第三步：注射到内痔粘膜固有层第四步：注射到齿线上方内痔底部粘膜下层。,2023/5/1,38,消痔灵常用量,早期内痔每个痔区注射原24ml。中晚期内痔用1%普鲁卡因溶液稀释原液，使成1：1或2：1。根据痔的大小每个内痔注入813ml总量约为2040ml.,2023/5/1,39,物理疗法,1.激光治疗2.微波治疗3.远红外凝固疗法 4.冷冻疗法5.铜离子电化学疗法：,2023/5/1,40,结扎法,在痔块深部用粗丝线贯穿结扎，使痔块缺血坏死脱落，以后创面逐渐自行愈合。,2023/
12、5/1,41,胶圈套扎法,适应症：1.适用于出血的较小的痔块2.一二期直肠粘膜脱垂3.直肠息肉特点：简单易行，疗效可靠，安全并发症少。方法：血管钳套扎法，套扎抢套扎法,2023/5/1,42,痔切除术,最常用：外拨内扎硬注术适用于较大的孤立的 出血性痔。可在骶管麻醉或局麻下进行。显露痔块后作与肛缘相垂直，围绕痔块的菱形切口。切开皮肤及粘膜后将曲张静脉团细致分开直至露出肛管括约肌。缝合齿状线以上的粘膜，齿状线以下的皮肤切口不予缝合做引流。必要时可将内括约肌切断，以减少术后痉挛性疼痛。,2023/5/1,43,PPH手术简介（痔上粘膜环切吻合术）(Procedure for Prolapse an
13、d Hemorrhoids),2023/5/1,44,PPH术,1993年国外开始临床应用1998年意大利Longo首先报道2000年新加坡肖俊介绍到上海2002年成都肛肠专科医院在省内率先开展2010年我院肛肠科率先在本市开展国内开展PPH术已过百万例,2023/5/1,45,痔的现代概念理论的突破,1975年英国学者Thomso首次提出：痔是人人皆有的正常解剖结构。,2023/5/1,46,PPH的原理（一）,1998年意大利学者Longo等才发明了痔治疗的现代手术方法PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids），即直肠下端粘膜及粘膜下层组织环行切
14、除吻合术治疗三、四期脱垂性内痔。中文名称为吻合器痔上粘膜环行切除吻合术。由于该术式符合痔的现代观念，并具有符合生理，手术简单，术后并发症少，迅速得到国内外医学界和外科医生的认同。,2023/5/1,47,PPH的原理（二）,Longoy认为，PPH环型切除直肠下端23cm粘膜和粘膜下组织，恢复直肠下端解剖结构，即肛垫回位，同时粘膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩。是PPH的治疗痔的机理。因为PPH仅切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，手术后的疼痛大为减轻。同时因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少，从而避免传统痔切除的两大并
15、发症-术后肛门疼痛和肛门失禁狭窄的发生。,2023/5/1,48,PPH手术适应症,严重度、度、度的内痔，及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔直肠粘膜脱垂,2023/5/1,49,2023/5/1,50,2023/5/1,51,2023/5/1,52,2023/5/1,53,2023/5/1,54,2023/5/1,55,2023/5/1,56,2023/5/1,57,2023/5/1,58,2023/5/1,59,2023/5/1,60,2023/5/1,61,手术效果,PPH手术后,PPH手术前,2023/5/1,62,PPH手术的优点,切除与吻合的部位在痔核上方的直肠粘膜，避免在有痛区即齿
16、状线上进行操作，明显减轻术后疼痛；由于肛垫不切除、不破坏，直肠精细的辨别能力和控便功能不受影响；吻合口光滑柔软，肛管皮肤有效长度并没有缩短，不易引起肛门狭窄；,2023/5/1,63,肛门外观整洁，可满足肛门美容的需要；术后并发症较传统手术大为减少;手术及住院时间短，病人能较快恢复工作和正常生活。（一般7-10天即可）,PPH手术的优点,2023/5/1,64,PPH术后可能并发症,近期并发症-术后出血-术后的疼痛-术后尿潴留,远期并发症-出血-吻合口狭窄-术后复发,2023/5/1,65,PPH手术不足,主要在于对痔上直肠粘膜是采用的环形切除方式。缺乏精细的“取”与“舍”。个别病员术后肛门坠胀不适症状持续时间较长。,2023/5/1,66,科学、简便、快捷，最重要的是能给手术带来规范化的治疗效果。给痔病带来划时代的进步。是痔理论和实践上的重大变革，是普外科肛肠方面的重大成就，有望替代传统的治疗方法。,PPH手术,2023/5/1,67,PPH手术前后对比,
