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1、冠状动脉成像特点,作为心脏营养血管，冠状动脉依附于心肌表面，除本身搏动外，还伴随心肌一起摆动，是一种时刻处于摇摆中的血管。由于这种时刻运动特点存在，相对于静止物体冠状动脉成像要求苛刻。怎样让运动中的血管呈现出相对静止并且能以静态图像反映出来？这样就必须克服冠状动脉的收缩期、舒张期等动态改变，也正是冠状动脉的这种规律性、周期性运动为成像带来便利条件。我们使用门控技术，通过数学方法达到静态成像要求。,检查准备及注意事项,原则上需要规律而缓慢的心率（70bpm）频发早搏及房颤患者不宜使用理论上320排CT可以不控制心率（全心扫描时间0.35S）糖尿病患者需停服二甲双胍48小时才能作冠脉CTA，检查完
2、成后48小时继续服用过敏体质及肾功能不全者不做检查时需要屏气10S,解释,1.询问跟碘对比剂有关的病情:甲亢、青光眼、肝、肾、心脏、肺功能情况及对含碘食物有无过敏情况等；2.了解患者心律及心率情况，以调整患者的心率及心律，以适应机器（选择性的使用倍他乐克或安定控制患者心率）；3.询问血压，以指导检查中硝酸甘油的使用；4.碘过敏试验(或无)；5.对比剂注射速率快5ml/s，建立静脉通道时用20G注射针，检查前高压注射器盐水试针，确定静脉通道顺畅方可注射对比剂。,心脏解剖-CTA-DSA,前面观,后面观,左冠状动脉,左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行
3、35mm后，立即分为前室间支（前降支）和旋支，二者之间常发出对角支，可为一或两支，在有对角支时，应视为冠状动脉有三支或四支主要支。,左主干,左主干,对角支,对角支,左主干,前室间支（前降支）：沿前室间沟下行，绕过心尖至心的膈面与右冠状动脉的后室间支（后降支）相吻合。沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；(2)左室前支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支，分布于室间隔前2/3。,前降支,动脉圆锥支,左室前支,室间隔支,前降支,左室前支,室间隔支,动脉圆锥支,旋支：沿冠状沟左行，发出左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。,旋支,左缘支,旋支
4、,左缘支,左心房,左心室,旋支,右冠状动脉,右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。,右冠状动脉,右冠状动脉沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。(2)右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；(3)后室间支（后降支），为右冠状动脉的终支。,右缘支,窦房结支,动脉圆锥支,后降支,右冠状动脉,动脉圆锥支,右缘支,后降支,冠状动脉分段,根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，把冠状动脉分为15段。,冠状动脉分段,冠状动脉开口异常,心肌桥与壁冠状动脉,冠脉主支
5、绝大部分走行于心脏表面，偶尔部分冠脉主支走行于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面，这些心肌就是心肌桥（Myocardial bridging）。心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。,图像后处理方法：1).VRT显示整体图像:血管起源、走行、优势类型，与邻近组织结构的位置关系;但是不能显示管腔内及管壁的非钙化斑块，尤其容易漏诊轻度狭窄,2).MIP显示单支血管的整体及细节(病变与分支血管的关系),3).CPR显示单支血管的细节，病变与邻近血管的关系显示受限,综合诊断,1.心脏的位置、大小、形态2.左、右冠状动脉的起源、走行及优势型3.逐支血管分析 斑块：有无斑块，斑块的位置、形态、性质
6、(钙化及非钙化斑块)及 长度 狭窄：有无狭窄，狭窄程度（50%，75%）及长度 血管重构：正向重构、负向重构及侧支形成情况4.心肌桥-壁冠状动脉的观察；5.支架腔内治疗后，支架内有无再狭窄，支架近、远端开口处有无再狭窄；6.搭桥术后，重点观察桥血管吻合口有无再狭窄；7.扫描野内其它组织结构情况：主动脉、肺动脉及瓣膜等,四、报告书写,1.心脏的位置、大小、形态,镜面右位心,右心房明显增大,2.冠状动脉的起源、走行及优势型,右冠优势型,左冠优势型,均势型,3.逐支血管分析 斑块：有无斑块，斑块的位置、形态、性质(钙化或非钙化 斑块还是混合斑块)及长度 狭窄：有无狭窄，狭窄程度（50%，75%）及长
7、度 血管重构：正向重构、负向重构及侧支形成情况,左冠状动脉前降支开口处长约2.92cm范围的长条状以非钙化斑块为主的充盈缺损，相应管腔近似闭塞，以远管腔显影较淡，相应心肌内见长条状低密度梗死区,前降支起始部钙化、近段非钙化斑块并近段闭塞，累及对角支起始部,狭窄程度的评价-直径？面积？,面积法-最准确：先测量病变处的面积A；再分别测量病变近心端及远心端的面积，求其平均值B；最后按照（B-A）/B计算狭窄程度。,DSA(金标准)对狭窄程度的评价只能是按照投影的血管直径。且临床上定义的75%以上的狭窄为有意义的狭窄，也是根据直径而言的。,工作中，目测横断面直径来评价狭窄程度 直径法50%以下；50-
8、75%；75%以上,冠状动脉斑块形成并管腔多发狭窄，呈串珠样改变,冠状动脉粗细不均，局部略扩张，可见点状钙化及非钙化斑块，管腔呈正向重构。,斑块分类,1.钙化斑块平扫：CT值大于130Hu，面积大于或等于1mm2=钙化灶；造影剂密度300-350Hu以上。2.非钙化斑块软斑块：在非钙化斑块中，局部CT值减低50Hu以上的低密度灶。易损斑块的特点：低密度区域，偏心分布，动脉正性重构，点状钙化。研究表明：软斑块 4222Hu；纤维斑块 7221Hu。,冠脉狭窄的判断,狭窄的形态分向心性和偏心性，以长度10mm和20mm为界，可分为局限性、管状和弥漫性。狭窄程度的评价：（1）分级：I级76%，完全闭
9、塞100%。（2）测量：多用目测，也可用工作站软件测量。冠状动脉直径超过邻近直径1.5倍，诊断为动脉瘤。,4.有无心肌桥-壁冠状动脉 随着CT分辨率的提高，对心肌桥-壁冠状动脉的检出率越来越高，但是如何检出及明确有意义的心肌桥-壁冠状动脉至关重要。按壁冠状动脉与心肌桥的位置关系，将心肌桥-壁冠状动脉分为表浅型和纵深型。对于CT检查疑诊心肌桥-壁冠状动脉者，应重建收缩期及舒张期图像，对比有无血管狭窄。,表浅型,舒张期,左冠前降支近中段长约1.5cm管腔表面可见心肌覆盖，收缩期管腔明显变窄-心肌桥-壁冠状动脉,纵深型,5.支架腔内治疗后 明确支架内有无再狭窄，支架近、远端开口处有无再狭窄;受支架周
10、围容积效应的影响，支架内，尤其是细小支架内情况在常规重建窗（心脏窗）不易显示，需要相对较锐利的值重建。,左冠前降支近段支架内血栓形成,6.搭桥术后 重点观察桥血管吻合口有无再狭窄；,搭桥术后-静脉桥吻合口良好,搭桥术后-静脉桥开口处狭窄,7.扫描野内其它组织结构情况 主动脉、肺动脉、瓣膜、心腔、心肌及心包等,主动脉夹层,肺动脉栓塞,心腔内、心肌有无异常改变,瓣膜、心包有无异常改变,图像伪影及假象 受呼吸运动、心脏搏动、序列扫描进床及重建时相、图像后处理方法等影响，后处理图像会出现各种伪影及假象，影响图像质量及诊断,图像伪影及假象 避免伪影的方法:扫描前准备:心率/呼吸控制 扫描后重建与重组 多时相重建观察，一方面观察是否所有心动周期均存在，另一方面观察疑似病变层面的心肌、心腔、胸壁等有无同等伪影,患者心律稳定，右冠近段“疑似狭窄”，通过多时相观察，排除病变，确定为运动伪影,收缩末,舒张末,心律不齐，图像出现心脏搏动伪影,心律平稳，前瞻性心电门控进床伪影,重建时相选择不当出现的假象,舒张期,收缩期,给患者提供资料,原始图像光盘（方便外院会诊）VR图像MIP图像结合病变部位的横切面图像CPR图像,冠脉CTA-VR,冠脉CTA-MIP+MPR,冠脉CTA-CPR,
