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1、内容介绍,什么是复发性肝癌？首次发现肝癌经手术切除、局部消融或介入等方法治疗后，经过一个长或短的时期在肝内重新长出新病灶，称为复发性肝癌。,qrz,qrz,内容介绍,复发性肝癌有哪些外科治疗办法？同原发性肝癌一样，复发性肝癌同样可以再采取手术切除、肝移植、局部消融、肝动脉栓塞化疗、分子靶向化疗、放疗等方法继续治疗。这里主要介绍外科相关治疗办法：再次肝切除术 肝移植术 局部消融术（主要是射频热毁损术）,再次肝切除术适应症,适应症：（1）基本条件：全身状况可以耐受手术，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分代偿，肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内；
2、无不可切除的肝外转移性肿瘤。（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：单发肝癌，表面光滑，周围界限清楚或有假包膜，受肿瘤破坏肝组织30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积50%以上；多发性肿瘤，结节3个，局限在肝脏一段或一叶内。,qrz,qrz,再次肝切除术适应症,（3）腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，5cm，位于2-6肝段。（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积50%以上；肝中央区(中叶或、段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积
3、50%以上；肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；周围脏器受侵犯者一并切除。,再次肝切除术禁忌症,禁忌症：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；（2）肝硬化严重，肝功能差Child-Pugh C级；（3）已经存在肝外转移。,肝移植术适应症,目前主要有米兰(Milan)标准、美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准和匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM标准。（1）米兰(Milan)标准：单个肿瘤直径不超过5cm；多发肿瘤数目3个、最大直径3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。（2）加州大学旧金山分校(UCSF)标准：单个肿瘤直径不超过6.5cm；多发
4、肿瘤数目3个、最大直径4.5cm、总的肿瘤直径8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。（3）匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM:只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤的大小、个数及分布作为排除的标准。,肝移植术禁忌症,绝对禁忌：（1）存在难以控制的感染（包括细菌、真菌、病毒感染）者。（2）艾滋病病毒感染（HIV）者。（3）难以戒除的酗酒或药物依赖者。（4）患有不可逆脑组织损害者。（5）肝外存在难以根治的恶性肿瘤。（6）有难以控制的心理障碍或神经病。相对禁忌：（1）受体年龄65岁或1岁。（2）存在外科解剖困难情况。（3）肝脏进展期恶性肿瘤。（4）存在
5、严重心、肺、肾等重要器官病变。（5）既往有精神病史。,qrz,qrz,局部消融适应症,局部消融包括射频(RFA)、微波(MWA)、冷冻（Cryoablation）、无水乙醇(PEI)等治疗；这里主要介绍射频热毁损。具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。影像引导包括超声、CT和MRI，治疗途径有经皮、经腹腔镜、经开腹三种。,qrz,qrz,局部消融适应症,适应证:单发肿瘤，最大径5cm；多发肿瘤数目3个，且最大直径3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；肝功能分级为Child-Pugh A或B级，或经内科护肝治疗达到该标准。,局部消融禁忌症,禁忌症：肿瘤巨大或弥漫型肝癌；合并门脉主干
6、至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移；位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；肝功能分级为Child-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者；治疗前个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血；不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者；顽固性大量腹水，恶液质；合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭；意识障碍或不能配合治疗的患者。相对禁忌证：第一肝门区肿瘤；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜。,肝切除术疗效与风险,（1）肝切除术基本原则:彻底性：最大限度完整切除肿瘤，切缘无残留；安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及并发症。（2）肝
7、功能（Child-Pugh）评分和吲哚氰绿15分钟潴留率（ICG15）是常用的肝储备功能评估方法。利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积须占标准肝体积的40%以上，才可保证手术安全。（3）通常认为，如果患者能够耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，可以同时清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效地防止术后复发。（4）腹腔镜下肝切除具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。,肝移植术疗效与风险,（1）Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。优点是疗效肯定，仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。但是Milan标准过于严格,使许多肝癌患者被拒之门外。Milan标准很难适用于活体供肝肝移植
8、以及中晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选。（2）UCSF标准扩大了Milan标准的范围，又不明显降低术后生存率，因此近年应用增多。但该标准提出的淋巴结转移、肿瘤血管侵犯（特别是微血管侵犯）的情况在术前难以确诊。（3）改良TNM显著扩大了肝癌肝移植适用范围，但其总体生存率却不高，并由此减少了可能获得长期生存的良性肝病患者获得供肝的机会。,射频热毁损疗效与风险,射频消融(adio frequency ablation，RFA)是应用最广泛的肝癌微创热消融手段。（1）优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，花费相对较低。对于小肝癌患者，RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯
9、的TAE/TACE治疗。而外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓。5cm单发肝癌的消融治疗与手术切除生存率无明显差别，但在无瘤生存期（DFS）和复发率方面，手术具有优势。（2）RFA治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。因此十分强调治疗前精确的影像学检查，超声是引导RFA治疗的首选方法。,射频热毁损疗效与风险,（3）射频消融强调操作医师全面充分评估患者全身状况、病情、肿瘤生物学行为（预测可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施、步骤）和影像学情况，根据肿瘤大小、浸润范围、位置等，制定完整治疗方案和策略，保证足够安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”。（4）RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题：大的肿瘤不易整体灭活；邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症；侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（即“热沉效应”），造成肿瘤易残留复发。对于5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌。,谢 谢,
