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1、心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常转复为窦性心律。心脏电除颤则应用瞬间高能电脉冲对心脏行紧急非同步电击，以消除心室颤动（包括心室扑动）。因概念和临床应用的共性，因此一并论述。,定义,1961年Lown首次报道用直流电转复室性心动过速获得成功，开创了用电学方法治疗快速心律失常的新纪元。电复律/除颤作用迅速、疗效显著、安全、操作简便，具有药物无法比拟的优越性，目前已成为全球范围内救治室颤和其他快速心律失常患者的首选或重要措施，体外心脏电复律/除颤器随之成为各级医院必备的医疗设施。,进展（一）,上世纪90年代以来，电复律/除颤技术日趋
2、完善，在如何以最低有效能量除颤成功且最大限度地减少心肌损伤、寻找新的低阻抗电击途径、探索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等方面取得了长足的进展。开发了自动体外除颤（AED），经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式自动复律/除颤（ICD）技术。尤其是基于早期复律原则的基础上发展起来的AED（1994年），被称为心肺复苏生存链中的关键环节，该系统能否进一步完善和普及，是未来心跳骤停者生存率大幅提高的重要决定因素。此外，目前国外广泛采用的新式低能量双相脉冲电击，因其低能量、高转复率的优点，亦显示出极大的优越性。,进展（二）,多数学者认为快速心律失常的发病机制主要是折返激动、
3、异位起搏点自律性增高和触发活动，其中折返机制占绝大多数。实践证实，电复律/除颤对折返机制的心律失常疗效最佳。由于异位起搏点自律性增加所致的快速型心律失常电复律疗效较差，即使复律成功后也容易复发。所以非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律一般不主张用电复律治疗。,理论与实践,同步电复律，是指对于除室颤（包括室扑）以外的快速心律失常采用患者自身的心电信号（R波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期避免引发室颤。非同步电复律是指室颤（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性区别，任何时相均能通以高能电脉冲，并且此时已无明确的R波可被利用来触发放电。近年来，随着关于心脏电复律/除颤（20
4、00年）、AED系统（2000年）、ICD（1998年）以及心房纤颤（2000年）治疗指南的制定，使得电复律治疗心律失常的指征和方法学得以规范化。,同步与非同步电复律,原则上任何类型的快速心律失常导致血流动力学障碍且药物疗效不佳时均应考虑电复律/除颤治疗。,原则,复律种类,择期复律：主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长期服用华法令者是否获益及获益程度尚无结论。急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速。即刻复律：若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，。,复律前需充分地估计复律的必要性、成功率、复发的可能性以及治疗可能
5、出现的危险性，严格掌握适应证和禁忌证。电复律除颤公认的适应证共五类：心房纤颤（简称房颤）、心房扑动（房扑）、室上性心动过速（PSVT）、室性心动过速（室速）以及心室颤动/心室扑动（室颤/室扑）。按传统观点，室颤/室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。,适应证和禁忌证,房颤是选用同步直流电复律最常见的一种心律失常，电复律成功率为6580。其成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病等因素，复律后窦性心律的维持也受这些因素的影响。,心房颤动（简称房颤）,适应证：房颤行电
6、复律治疗应遵循两个原则，第一，有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗未能奏效时需尽快复律；第二，虽无明显血流动力学障碍无需紧急复律，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。1）房颤时心室率快（超过120bpm）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。2）预激综合征并发房颤者。心房内的颤动波频繁地直接经房室旁路下传心室，使心室率接近或等于心室颤动频率，导致血流动力学急剧恶化，此时由于洋地黄可加速房室旁路的传导而禁忌使用，因此应作电复律治疗。,房颤复律适应证,3）慢性房颤病程在1年以内，心功能III级（NYHA），心胸比例小于55，左心房内
7、径不大于45mm者。4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。5）二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4-6周后仍有房颤者。主张术后4-6周行电复律是基于两点，其一，有90的患者术后4-6周可自行恢复窦律；其二，4周内常因手术创伤未完全恢复而不易电击成功。但也有人认为电复律应延迟到术后3个月进行，特别是伴有二尖瓣关闭不全左心房大的患者，术后左房缩小较慢，若在3个月内复律，房颤易复发。,禁忌证：电复律治疗房颤可能引发不良后果，或复律后难以维持窦性心律者，不宜选用电复律治疗。1）洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致室颤。2）伴有高度或三度房室传导
8、阻滞及房颤前有病态窦房结综合征者。3）有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗3周再电复律。,房颤复律禁忌证,4）慢性房颤病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者；或心胸比例大于55，左心房内径大于50mm者。5）孤立性房颤，是指发生于较为年轻（小于60岁）且未发现明确心肺疾患的患者，复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性心律。6）估计电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受胺碘酮或其他有关抗心律失常药物者。7）风湿性心脏瓣膜病心房颤动伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴房颤者。,相对而言，房扑是药物较难控制的快速心律失常，用电复律治
9、疗，不仅所需能量小，且成功率90以上，几乎达100，因而房扑被认为是同步电复律的最佳适应证。但仍主张先用药物。,心房扑动（简称房扑）,1）持续性房扑药物治疗效果不佳者。2）房扑以1:1比例下传，心室率加快，导致血流动力学迅速恶化者。3）电复律后房扑复发，窦性心律难以维持，如果房扑以1:1比例下传伴心室率加快，可用低能量（510J）电击将房扑诱发为房颤，再用药物减慢心室率治疗。,房扑复律适应证,房扑时心室率自然缓慢或伴高度、三度房室阻滞以及病态窦房结综合征者，不宜行电复律治疗。,房扑复律禁忌证,阵发性室上速首选非电复律方法如兴奋迷走神经、药物、经食管心房超速抑制或程序刺激等治疗。,阵发性室上性心
10、动过速（PSVT）,1）非电复律方法处理无效，发作持续时间长，血流动力学受到影响时，采用电复律治疗，其成功率约90，所需能量较小（2530J）。2）预激综合征伴发室上速药物治疗无效时，亦可行电复律。,PSVT复律适应证,1）洋地黄中毒引起的室上速原则上不行电复律。阵发性室上速治疗过程中已经用过洋地黄的病人，电复律也应谨慎，一般低能量电复律，若不能恢复窦律，并同时出现室性期前收缩（早搏）或房室传导阻滞，则提示有洋地黄过量的可能。2）室上速发作频繁，药物预防发作效果不佳，不宜反复电复律治疗，导管射频消融术可使其得到根治。,PSVT复律适应证,室速电复律成功率达98100。,室性心动过速（室速）,1
11、）室速不伴血流动力学障碍时用药物治疗，如果药物不能很快中止室速或血流动力学受到严重影响时，采用同步电复律。2）发生室速后病情危急，如伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿等，应首选电复律治疗，不可因选用药物处理而延误抢救。3）室速频率很快，QRS波宽大畸形，甚至T波与QRS波难以区分，呈现心室扑动型室速时，放电难以同步，可采用低能量（100J）非同步电除颤。,室速复律/除颤适应证,洋地黄中毒的室速不宜电复律治疗。,室速复律/除颤禁忌证,此两者的临床表现及处理基本相同，均为心脏电除颤的绝对适应证。电除颤强调争分夺秒，室颤发生至第1次电击时间至关重要，它直接影响除颤成功率及患者存活率。室颤的早期（1m
12、in内）通常为粗颤，除颤成功率极高，几达100；若超过2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3，此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.51mg后重复电击除颤；一旦循环停顿超过4min，电除颤的成功率极低。,心室颤动与扑动（一）,为了不延误抢救时机，目前主张心脏骤停时，即使无法确认是否系室颤所致,均应迅速“盲目除颤”。因为，心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、电机械分离3种类型，其中室颤占80以上，即使心脏骤停由后二者引起，电除颤也未发现给机体造成显著危害，若为了确认心脏骤停系某种原因所致而延误除颤时机，将致不可逆的严重后果。,心室颤动与扑动（二）,设备,1）除颤器是实施
13、电复律术的主体设备。使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。2）各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。,麻醉,室颤患者心脏停搏、意识丧失，电击除颤时不需麻醉。对选择性电复律患者需要快速、安全和有效的麻醉，保证患者在电击时不感疼痛，事后
14、不能回忆或仅能模糊记忆手术过程。常用安定静脉注射作为麻醉，常用剂量1040mg。安定必须缓慢注射，注射时间应在5min以上，注射时嘱病人数1、2、3，当病人报数中断或语音含糊呈嗜睡状态时即可电击。注射后约1020min恢复清醒，镇静作用约持续12h。安定虽较安全，但仍有呼吸抑制、心动过缓、低血压或心律失常等不良反应，少数病例有喉头痉挛伴呛咳。,电极板（一）,除颤器均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘34肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在
15、的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应10cm。,电极板（二）,电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。当心脏手术或开胸心脏按
16、摩而需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，一块置于右心室面，另一块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。,电能的选择,电复律电能选择要考虑心律失常类型、年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态等因素。1）室颤和室扑：体外除颤时主张用200400j。2）选择性电复律：房扑一般50100J；房颤、阵发性室上速和室速初次电击一般用100150J，一次电击未奏效可增加电能再次电击，一般不超过3次。3）儿童：不主张反复高能量电击，一般为550J，室颤时可用100200J。婴幼儿所需电能应更低一些。4）开胸作心脏直接电击除颤时所需电能，成人为20100J
17、，儿童为525J。若无效，可加大能量后再次电击。,操作步骤（一）,1）作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。2）病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3）术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。4）连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。5）按要求麻醉。6）按要求放置电极板。,操作步骤（二）,7）选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。8）放电。9）电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续ld。10）室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施
18、非同步电击除颤。,并发症及其处理（一）,1）心律失常 电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。,并发症及其处理（二）,2）低血压、急性肺水肿、栓塞 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。,并发症及其处理（三）,3）心肌损伤 电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现STT波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。4）其他 电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。麻醉剂可能引起呼吸抑制，一旦发生应气管插管作人工辅助呼吸。,
