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1、概念,何谓急性化脓性腹膜炎？发生在腹膜的急性化脓性炎症。临床意义：是普外科比较常见和重要的急腹症之一。,腹膜的解剖概要,腹膜：两部分 脏层：浆膜、网膜、肠系膜、韧带 壁层：腹壁、盆腔、横膈面 二者连续腹膜腔：脏、壁层腹膜之间潜在的腔系。男闭女开，腔液75-100ml，黄清润滑。大腹膜腔：腹腔 小腹膜腔：网膜囊 二者经网膜孔相通,大网膜：位置：特点：功能：腹膜的神经支配：壁腹膜：体神经，敏感、定位准确 脏腹膜：自主神经（交感及副交感）、模糊腹膜的面积：约等于体表面积，即1，73m2,腹膜的生理功能：双向半透膜 分泌 吸收,第一节 急性弥漫性腹膜炎,概念：腹腔脏层及壁层腹膜的炎症为腹膜炎，急性化脓
2、性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎，可由细菌感染、化学刺激及物理损伤等引起分类：按病因分类：细菌性和非细菌性 按临床经过：急性、亚急性、慢性 按发病机制：原发性和继发性 按累及范围：局限性和弥漫性,病因,继发性腹膜炎病因：1，腹腔内脏穿孔、破裂：如胃、胆、肠、膀胱等，为最常见病因。2，腹内脏器炎症扩散：如阑尾、胰腺及附件等的化脓性炎症。3，其他：手术污染、吻合口漏、腹壁炎症蔓延等。注：细菌种类：主要为肠道内常驻菌群，其中以大肠杆菌最为常见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，毒剧,原发性腹膜炎：1，血行播散：原发灶在呼吸道或泌尿道 2，上行性感染：女性生殖器感染 3
3、，直接扩散：如泌尿系感染 4，透壁性感染：抵抗力低时，肠内菌通过肠壁（肝硬化、肾病、猩红热等）注：常见细菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌等。一般脓液稀、无臭味,病理生理,腹膜充血、水肿、渗出，炎细胞浸润，化脓转归：依据机体抵抗力和细菌毒力而局限或弥漫。细菌内毒素 细胞因子：TNFa,IL-1,IL-6和纤维蛋白酶等。,急性腹膜炎 腹膜水肿、渗液 呕吐、肠麻痹 纤维蛋白增加 肠内积液毒素吸收 细胞外液容量减少 肺交换量下降 周围血管收缩 抗利尿素增加 尿量下降 心排出量下降 组织缺氧 休克 代谢性酸中毒 死亡,临床表现,发病情况 突发-如穿孔所至 缓发-如炎症蔓延症状：1，腹痛：为主要临床
4、表现，程度不一、性状不定。2，消化道症状：恶心、呕吐、肠麻痹,3，生命指征：因炎症程度而变化。4，感染中毒症状：周身表现、生命指征及休克等。体征：1，标志性体征：腹部压痛、反跳痛、肌紧张。程度部位及范围因原发病而不同。2，明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。听诊肠鸣音减弱或消失。,3，叩诊：鼓音：肺肝界：移动性浊音：4，直肠指诊：直肠窝饱满或触痛表明盆腔已有感染或脓肿。,辅助检查：白细胞：升高、中性粒增多、核左移 腹部立位平片：胀气、小液平、半月征 B超：游离液体、阑尾脓肿、腹腔脓肿等 腹穿：液体有无及性质 腹腔灌洗：检查白细胞数 CT:观察实质脏器及游离液体等。,
5、诊断,诊断依据：病史：体征：辅助检查：,治疗,方法：非手术及手术1，非手术治疗 适应征：病情轻，有减轻趋势 措施：（1）体位：（2）禁食水、胃肠减压（3）纠正水电解质紊乱（4）抗生素：单一广谱（5）补充热量和营养物质（6）镇定、止痛、吸氧,2，手术疗法 适应征：（1）经非手术治疗6-8小时（一般不超过12小时）无好转反而加重者。（2）腹腔内原发病严重：如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠术后短期内吻合口瘘（3）腹腔内炎症重、渗液多、出现严重肠麻痹或中毒症状、甚至休克表现。（4）腹膜炎病因不明，无局限趋势。,手术目的：1，处理原发病：酌情 2，清理腹腔：彻底 3，引流：
6、充分（1）引流种类：硅胶管、橡胶管、双腔管、烟卷等（2）引流数量：根据病情（3）引流部位：就近、低位、有效,（4）放置引流管的指征：a,坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除 b,坏死病灶已切除或穿孔已修补，但预防发生漏液 c,手术部位有较多的渗液或渗血 d,已形成局限性脓肿,术后处理：继续应用保守治疗的全部措施：半卧位、禁食水、胃肠减压、应用抗菌素、水盐平衡、营养支持、引流通畅、防治并发症等,第二节 腹腔脓肿,概念：脓液在腹腔内积聚并被包裹、与游离腹腔隔离。分类：膈下 盆腔 肠间,一、膈下脓肿,膈下区的解剖：膈肌以下、横结肠及其系膜以上的区域。膈下区间隙：肝上及肝下间隙 肝上：左、右间隙（
7、右肝上前及右肝上后间隙）肝下：右下及左下间隙，（左下前间隙及左下后间隙）,病因病理,病因：腹内空腔脏器穿孔获严重炎症、脾切后感染等病理及转归：小脓肿：吸收 大脓肿：全身消耗、脓毒血症、胸腔积液、临近脏器穿透“自家引流”之相应的瘘。,临床表现,全身症状：发热 脉快 消耗局部症状：疼痛，呼吸时加重 咳嗽、胸痛、胸水、脓胸、肺呼吸音减弱等 呃逆,实验室检查 白细胞升高 蛋白降低 胸透：呼吸运动减弱、膈肌抬高、胸 腔积液、局限肺不张、液气平面 B超：膈下液性暗区，飘浮光点,诊断与鉴别诊断,诊断：病史 体征 辅助检查鉴别诊断：肝脓肿、脾脓肿、胰腺炎、胆囊炎、肺炎、胸膜炎、无名热等,治疗,原则：引流措施：
8、1，术前准备：抗生素、营养支持、输血补液等 2，引流方法：手术：经前壁肋缘下切口 经后腰部切口 经皮穿刺查管引流：适应征：与体表近、局限、单房。方法：B超引导。优缺点：,二、盆腔脓肿,概述：位置：形成原因：临床特点：毒素吸收少、全身中毒轻,临床表现及诊断,腹腔内原发病史或手术史典型的直肠或膀胱刺激症状 发热直肠指诊及经阴道检查、后穹隆穿刺血象B超放射线CT,治疗,小脓肿：非手术疗法：抗生素、热水坐浴、温热水灌肠、物理热透等较大脓肿：手术治疗：经直肠，先穿刺，后切开，再插管。已婚妇女经后穹隆引流,三、肠间脓肿,概述：位置：包围在肠管、系膜及网膜之间 原因：腹腔内炎症 数目：单发或多发,临床表现及诊断,腹胀腹痛腹补包块发热各种内瘘血象B超CT,治疗,非手术疗法：应作为首选 抗生素 理疗 全身支持手术疗法：非手术治疗无效或肠梗阻时 剖腹探查引流术：注意事项：肠瘘等,
