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1、中枢神经系统脱髓鞘疾病,多发性硬化（MG）,视神经脊髓炎(ONM),进行播散性脑脊髓炎,弥漫性硬化,脑白质营养不良,脑桥中央髓鞘溶解症,简史,19世纪初Ollivier和Cruveilhier分别描述了多发性硬化的临床和病理学特点1868年Charcot首先提出这是一种临床和病理之间联系,定义,一种常见的以中枢神经系统（CNS）白质脱髓鞘病变为特征，遗传易感个体与环境作用发生的自身免疫性疾病。临床特征是病灶部位的多发性以及时间上的多发性。,发病率,发病率因区域不同而有明显差别：北欧的北纬45-65度之间，于北美洲(美国北部、加拿大南部)、澳大利亚南部和新西兰为多发性硬化高发病区，为30-80/
2、10万或100/10万；美国南部和南欧为6-14/10万；亚洲为低发病区，为5/10万；热带，则仅为1/10万；非洲的Bantu则根本没听说过有多发性硬化,病因和发病机制,病毒感染与自身免疫反应麻疹病毒？人类嗜T淋巴细胞病毒I型（HTLV-I）？,病因和发病机制,经典实验髓鞘素碱性蛋白（MBP）实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAE）,病因和发病机制,自身免疫攻击的靶髓鞘碱性蛋白(Myelin Basic Protein,MBP)蛋白脂蛋白(Proteolipid Protein,PLP)髓鞘相伴糖蛋白(Myelin Associated Glycoprotein,MAG)髓鞘少树突胶质细胞糖蛋白(
3、myelin oligo-dendrocyte glycoprotein-MOG),病因和发病机制,遗传因素MS有明显家族倾向。一级亲属患病风险较一般人群大12-15倍遗传因素在易感性方面起作用MS患者与第6对染色体的组织相容性抗原HLA-DR位点相关，表达最强的是HLA-DR2，其次为-DR3、-B7和-A3,病因和发病机制,环境因素患病率随所处纬度而增加。15岁以前与某种外界环境因素接触可能在MS发病中起重要作用。,病理,中枢神经系统白质内有多发性脱髓鞘斑块。侧脑室周围、视神经、脊髓白质、小脑和脑干等处。,临床表现,发病年龄：20-40岁之间起病的高峰年龄：女为22-23岁，男为25岁。平
4、均年龄为29-30岁。性别男女之比为1:1.9。,急性或亚急性起病急性发作，其临床症状和体征常由局部开始而后加重，于几小时或几天内达高峰。病程中复发-缓解是本病的重要特点,首发症状多为一个或多个肢体无力或/和麻木单眼或双眼视力减退或失明痉挛性或共济失调性下肢轻瘫Lhermitte 征,伦敦1000例多发性硬化病人首发症状,体征多于症状肢体瘫痪视力障碍眼球震颤和眼肌麻痹其它颅神经受累共济失调，Charcot 三主征（眼球震颤、意向性震颤、吟诗样断续言语）感觉障碍发作性症状精神症状（欣快、抑郁等）植物神经功能障碍,临床表现-发作性症状,病人常把Lhermitte综合征描述如下：象一种电流顺脊柱而下
5、，有时可达下肢，臂(一侧罕见)，偶可上升达背和颈部。典型的是当低头时引起，反复多次则减轻。某些病例过度换气可促发痛性痉挛和其它发作。体育锻炼、情绪波动和发热可使原有症状加重或引起一次新的短暂发作。于此种情况下短暂的视觉丧失称之为Uhthoff症状。,临床表现-发作性症状,其它发作性症状包括单眼闪光幻觉(photopsia)，这可能是一种与Lhermitte氏综合征相似的视觉症状。感觉异常、构音不良、无力、复视、共济失调，这些可单独或合并存在，很象暂时性大脑或脑干缺血发作。有时短暂的强直痉挛可累及臂或一侧肢体而被误诊为Jackson氏癫痫发作。,植物神经功能障碍,体位性低血压出汗障碍不随意呼吸控
6、制的改变手足发绀，皮肤毛细血管的血流缓慢低体温,按病变部位一般分为以下五型,脊髓型 视神经脊髓型 脑干小脑型 大脑型 混合型,Devic病（视神经脊髓炎）*病变限于视神经和脊髓(双眼视力障碍和 横贯性脊髓损害)。*眼部症状通常为一眼首先受累，然后另一 眼亦发病。视力下降一般发展迅速且严重，有中心暗点。*脊髓病变部位以胸段最多见，颈段次之；首发症状多为背痛或肩痛，随后出现部分 性或完全性脊髓横贯性损害的表现。,MS与治疗决策有关的病程分类,复发-缓解（R-R）型继发进展(SP)型原发进展型进展复发型良性型,复发的诱发因素,感冒发烧感染外伤手术妊娠过度劳累药物过敏,复发症状特征,常是单独症状症状的
7、发生常在几小时至几天才完全症状持续24到48小时；如果是阵发性症状，必須持续数星期才合乎诊断标准。96%患者在第一次发作常完全缓解，其中25%一年內会复发；40%五年內会复发。,进展为继发进展型特点,第一次发作时已大于35岁；第一次发作时已有多处的神经系统受损；第一年就有二次以上的复发；复发症状以运动、消化道排泄功能；复发后缓解不完全；,辅助检查,脑脊液检查细胞数正常或轻度增高IgG指数：CSF-IgG/S（血清）-IgG/CSF-Alb（白蛋白）/S-Alb。0.7提示有CNS内的IgG合成及MS可能。CSF寡克隆IgG带(oligoclonal bands,OB),辅助检查,电生理视觉诱发
8、电位（VEP）脑干听觉诱发电位（BAEP）体感诱发电位（SEP）,辅助检查,磁共振成像（MRI）,诊 断,临床诊断的主要依据是：有中枢神经系统白质病变的证据，且有其部位及时间上的多发。应除外其他疾病。(Ebers GC 1986:1268)。,诊断步骤,1 完成影像学检查，明确中枢神经系统是否存在多部位病灶；2 通过脑脊液检查，明确中枢神经系统是否有免疫炎性活动；3 通过电生理检查，明确是否存在临床和临床下脱髓鞘病变的电生理学异常；4 排除其他相似疾病的检查项目。,多发性硬化的诊断标准(Poser 1983,1984)_ 临床 发作 临床 实验室 脑脊液寡 类别 次数 证据 证据 克隆区带临床
9、确定 1 2 2实验室确定 1.2 1 或1 或+2.1 2+3 1 1 1+临床可能 1.2 1 2.1 2 3.1 1 1实验室可能 1.2+2.1 1+,NMO与MS鉴别要点,种族易感性NMO单项病程。MS多数R-R型NMO病变主要累及视神经、视交叉和脊髓，破坏性病灶明显，胶质细胞增生不显著NMO临床特征短时间连续出现截瘫和失明,NMO与MS鉴别要点,NMO的CSF中细胞数50*106/L.MS的CSF中细胞数3个脊柱节段。MS脊髓病变极少超过1个脊柱节段。,鉴别诊断,急性播散性脑脊髓炎广泛性分散病灶的急性脱髓鞘脑病自限性和单相性病程脑动脉炎、脑干或脊髓的血管畸形、SLE、Sjgren综
10、合征、神经白塞病（Behcet病）颈椎病脊髓型,鉴别诊断,热带痉挛性截瘫（TSP）又称HTLV-I相关脊髓病（HAM）大脑淋巴瘤脑常染色体显性血管病伴皮质下梗塞和脑病 颅底骨骼发育畸形 脊髓血管畸形,治疗,抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦,复发-缓解型MS治疗,皮质类固醇：是MS急性发作和复发主要治疗药物。可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度。长期应用不能防止复发，且可出现严重的副作用。甲基强的松龙静脉点滴，每日1克连续3-5天，然后口服泼尼松1mg/(kg.d)，4-6周逐渐减量。,复发-缓解型MS治
11、疗,-干扰素疗法（INF-1a 和INF-1b）美国和欧洲批准上市INF-1a 和INF-1b对急性恶化效果明显INF-1b对维持病情稳定有效,-干扰素疗法：IFN-具有免疫调节作用，可抑制细胞免疫，也是治疗该病的常用药，但疗效并不确切，而且也有较大的副作用，如：流感样症状，注射部位疼痛，局部坏死，血清转氨酶增高，白细胞减少，贫血等。常用药物有IFN-1a和IFN-1b。,复发-缓解型MS治疗,硫唑嘌呤2-3mg/(kg.d)口服可降低MS复发率，但不能影响残疾的进展,复发-缓解型MS治疗,免疫球蛋白（IVIG）0.4g/(kg.d)，连续3-5日。对降低R-R病人复发率有肯定疗效，但最好在复
12、发早期应用。,进展型MS治疗,皮质类固醇和IFN-无效氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)环磷酰胺(cyclophosphamide)环孢霉素A(cyclosporine A),其他治疗,血浆置换对症治疗康复治疗,对症治疗,痛性痉挛 卡马西平02g，每日2次口服痉挛性瘫痪者 巴氯芬或乙哌立松尿频、尿急 普鲁本辛口服抑郁 三环类抗抑郁药（阿米替 林、丙咪嗪、氯米帕明等）或SSRIs（如百忧解、赛乐特等）,对症治疗,神经营养药物：胞二磷胆碱(250mg肌注1次/d)碱性成纤维细胞生长因子(DFGF1600u 肌注1次/d)可酌情选用,康复治疗,康复当前以保持病人的运动功能，避免劳累、感染、创伤等诱因，以减少多发性硬化的复发也十分重要。,预后,急性发作患者至少可部分恢复，但无法预测复发时间。大多数患者预后较乐观病后存活期可长达20-30年少数患者可于数年内死亡,死亡原因,多数死因为严重并发症（败血症、吸入性肺炎、褥疮等）少数死因为脑干病变导致心血管、呼吸衰竭。,预后,提示预后良好的因素女性、40岁以前发病、临床表现视觉或体感障碍等出现锥体系或小脑功能障碍则提示预后较差,复习思考题,视神经脊髓炎与多发性硬化的主要鉴别点是什么？MS的临床特点、主要表现及辅助检查特点是什么？MS的诊断标准是什么？,
