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1、12床李先生，79岁，因反复咳嗽、咳痰一周，呼吸困难1天来院就诊。既往有慢性支气管炎和肺气肿病史，抽烟30年。医生诊断为慢性阻塞性肺疾病。管床护士给患者做了详细的健康教育。,导学案例,请思考：如果你是责任护士，你给患者及家属如何进行健康教育？,概 述,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD主要累及肺脏，也可引起肺外的不良效应。,流行病学,1.COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。2.慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不
2、能完全可逆时，则诊断为COPD。,流行病学,3.如病人只有慢性支气管炎和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。,病因,确切的病因尚不清楚，COPD的有关危险因素包括个体易感因素及环境因素，两者相互影响。,1.吸烟 为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，吸烟时间越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。,吸烟者的肺 正常人的肺,吸烟者的肺 正常人的肺,2.职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，
3、均可导致COPD的发生。3.空气污染 大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体及微小颗粒物可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，并为细菌感染创造条件。,生物学特性.多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、Y形，及丝状、球状、棒状。.抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。.生长缓慢：增代时间为1420小时，形成典型的肉眼可见的菌落需35周。,病因,发病机制,1.炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节,镜检肺泡壁很薄、胀
4、大、破裂形成大泡，血液供应减少,2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡,3.氧化应激 有许多研究表明，COPD病人的氧化应激增加。氧化物可直接作用破坏许多生化大分子，导致细胞功能障碍或细胞死亡。氧化应激还可以破坏细胞外基质、引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡、促进炎症反应。,4.其他 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有困难参与COPD的发生、发展。,护理评估健康史,询问病人有无吸烟史及明显的危险因素接触史，有无不能完全逆转的气流阻塞，有无慢性咳嗽、咳痰。是否进行过肺功能测定，是否进行过胸部X光片或胸部CT检查；心功能是否正常等。是否进行长期规律的治疗，是否知道如何预防急性发作的方法。,（2）体征：早期可无异
5、常，随疾病进展出现以下体征：视诊有桶状胸，呼吸变浅、频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊语颤减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分病人可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。,（3）COPD的严重程度分级1）根据FEV/FVC、FEV%预计值下降的幅度对COPD的严重程度分级2）多因素分级系统,呼吸困难分级量表,功能性呼吸困难可用呼吸困难分级量表评价：0级：除非剧烈运动，无明显呼吸困难。1级：当快走或上缓坡时有气短。2级：因呼吸困难而比同龄人步行慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸。3级：在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸。4级
6、：明显的呼吸困难而不能离开房间或穿脱衣服即可引起气短。,（4）COPD病程分期：COPD的病程可以根据病人的症状和体征的变化分为：急性加重期：是指在疾病发展过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量多，呈脓性或黏液性痰，可伴发热等症状。稳定期：指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻。,（5）COPD并发症：可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等。,心理社会支持状况,慢性阻塞性肺疾病是一种长期慢性以持续气流受阻为特征的疾病，患病率和死亡率高居不下，因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。评估病人有无焦虑、恐惧等心理反应，有无悲观情绪，以及对疾病治疗失去信心等
7、。评估家属对疾病知识的了解程度和对病人关心程度、经济情况等。,辅助检查,（1）肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。1）FEV/FVC与FEV占预计值的百分数：分别为评价气流受限的敏感指标和评估COPD严重程度的良好指标，吸入支气管舒张药后FEV/FVC70%及FEV80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。,2）肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值。3）一氧化碳弥散量及其与肺泡通气量（VA）比值下降，对诊断有参考价值。,（2）胸部X线检查：COP
8、D早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。（3）血气检查：对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要的加重。（4）其他：COPD并发细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,治疗原则及主要措施,（1）稳定期治疗：主要目的是减轻症状，阻止COPD病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。1）教育与管理：劝导吸烟的病人
9、戒烟是减慢肺功能损害最有效的措施。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。,2）支气管舒张药：2肾上腺素受体激动剂：可通过吸入或口服应用。沙丁胺醇气雾剂，每次100-200g（1-2喷），定量吸入，疗效持续4-5小时。长效制剂如沙美特罗等，每天仅需吸入2次。抗胆碱能药：异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，每次40-80g（2-4喷），每天3-4次。茶碱类：茶碱缓（控）释片0.2g，每12小时1次；氨茶碱0.1g，每天3次。,3）祛痰药：对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索30mg，每天3次。N-乙酰半胱氨酸0.2g，每天3次，或羧甲司坦0.5g，每天3次。,4）糖皮质激素5）长期家庭氧疗,6）夜
10、间无创机械通气：部分严重夜间低氧血症的COPD病人能够获益于夜间无创机械通气，目前常用方法包括：经鼻持续气道正压（CPAP）、经鼻间歇正压通气（IPPV）和经鼻/面罩双水平气道正压通气（BiPAP）。,（2）急性加重期治疗：首先确定导致急性加重期的原因，最常见的是细菌或病毒感染，使气道炎症和气流受限加重，严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭。应根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。,1）支气管舒张药2）低流量吸氧3）控制感染4）糖皮质激素5）祛痰剂,护理诊断/问题,1.活动无耐力 与疲劳、呼吸困难，氧供与氧耗失衡有关。2.营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。3.
11、气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。4清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关,护 理 措 施,1.一般护理（1）休息与活动：中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位，极重度病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。（2）病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。,（3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量
12、1-2L/min,应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。,（4）用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。,5）呼吸功能锻炼：缩唇呼吸：膈式或腹式呼吸：另外，可以在腹部放置小枕头、杂志或书帮助训练腹式呼吸。,（1）保持呼吸道通畅：湿化气道有效咳痰协助排痰：护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流，有利于分泌物的排出。也可用特制的按摩器协助排痰。,（2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。止咳药：喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等。祛痰
13、药：溴己新偶见恶心、转氨酶增高，消化溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。,（3）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状。以及咳痰是否顺畅。,4.健康指导,（1）疾病预防指导 戒烟是预防COPD的重要措施，应对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟。避免或减少有害粉尘、烟雾或气体的吸入，防治呼吸道感染对预防COPD也十分重要。对于患有慢性支气管炎的病人应指导其进行肺通气功能的监测，及早发现慢性气流阻塞，及时采取措施。,（2）疾病知识指导,（3）饮食指导 应制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。腹胀的病人应进软食。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。,（4）心理指导 引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。（5）家庭氧疗指导 护士应指导病人和家属做到：了解氧疗的目的、必要性及注意事项；注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；氧疗装置定期更换、清洁、消毒。,谢谢！,
