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1、房颤,定义:心房颤动的简称，指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，是一种极为常见的快速性心律失常，也是最严重的心房电活动紊乱.发病机制：研究证实，肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位。一方面来自肺静脉的局灶快速兴奋在此处易于出现颤动样传导，另一方面，在此容易形成折返激动，从而房颤更容易维持。,病因,心血管系统病变(风湿性)心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤青年患者30%,ECG特征：P波消失出现小而不规则的f波，振幅间隔不定，频率350600次/分钟心室律极不规则QRS波群形态一般正常
2、,【心房颤动】,房颤分类,初发房颤：既往房颤病史，初次发现 阵发性房颤：7天内自行转为窦性心律者，一般持续时间48小时 持续性房颤：持续7天以上需要药物或电击才能转为窦性心律 持久性性房颤：房颤持续，药物或电击转律失败或不打算转律 长程持续性房颤：房颤持续时间超过一年，拟行导管或外科消融,Company Logo,症状,心悸-感到心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者容易感到疲劳眩晕-头晕眼花或者昏倒胸部不适-疼痛，压迫或者不舒服气短-在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 诱发或者加重心脏疾患的症状，如心绞痛,心力衰竭,体 征,心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌
3、。,即在同一单位时间内，脉率少于心率,血栓形成与栓塞脑卒中肺栓塞肢体动脉栓塞,房颤时血栓发生率,房颤的危害,房颤患者中风发生率明显提高,对心功能的影响、房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病影响生活质量增加死亡率健康人群的两倍,房颤的危害,房颤病人的治疗要点,1.积极寻找和治疗房颤，控制诱发因素2.控制心率治疗（一般把心室率控制的目标为静息时在6080次/分，轻微活动后控制在100次/分以内）3转复和维持窦性心率的治疗4抗凝治疗治疗目标：转复窦性心律；控制房颤发作时的快速心室率；预防房颤的血栓栓塞或卒中并发症,Company Logo,房颤的相关治疗,抗栓治疗,
4、同步直流电复律,导管消融治疗,4,1,2,3,药物转律与心室率控制,急性房颤的处理,5,治疗流程,房颤,初发或永久,抗凝控制室率,复发持续房颤症状重,控制心室率抗凝,复律（电或药物）,失败或不能维持,射频消融,反复发作阵发房颤,有结构异常、心衰胺碘酮首选无效,射频消融,无结构异常（肥厚、扩大）类或类（胺碘酮无效）,胺碘酮,射频消融,抗栓治疗,1.并发体循环栓塞是慢性房颤极重要的并发症，也是导致死亡的主要原因。2.华法林是房颤时预防脑卒中和外周血管栓塞的一线用药（在用药时的抗凝效果需要抽血化验INR来证实)华法林 3mg po.Qn速碧林 0.6ml ih 每12小时一次 房颤的相关治疗,Com
5、pany Logo,药物复律,适用药物：胺碘酮（可达龙）盐酸胺碘酮 0.2g po.Tid；普罗帕酮;；索他洛尔奥美拉唑钠 10mg po.Qd 适用人群：a.发作频繁或症状明显的阵发性房颤病人；b.持续性房颤不能自动转复为窦性心律者,Company Logo,同步直流电复律,适应症：房颤持续发作伴血流动力学障碍者首选治疗：电复律之前先给于抗心律失常的药物（胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率）禁忌症：对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC缺点：需要住院且不具有维持窦性心律的作用,Company Logo,导管消融治疗,定义：心脏射频消融术（catheterradiofrequency
6、 ablation）是通过心导管将射频电流引入心脏内以消融特定部位的心肌细胞，消除病灶，治疗心律失常的介入性技术，特别是对于窦性心律失常有着很好的疗效。,Company Logo,结间束 房室结 房室束 左右束支 浦肯野氏纤维,窦房结,正常心 脏传 导 系 统,射频的过程,95 左右阵发性房颤与肺静脉有密切的关系，一般人有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房，该手术在导管室进行，病人采取平卧位，术前常规消毒和铺巾。医生穿刺静脉（首选股静脉）在X线的指导下，将导管通过静脉送到右心房，在左方和右方间的房间隔处，医生选择一出相对薄弱的地方进行穿刺，这样导管就从右方到达左房。由于肺静脉开口在左方的后壁因而导
7、管的操作主要在左方进行，导管头端可以操作定位，记录局部心脏电活动，产生热量，利用导管头端发放射频电流产生热量，消融掉导致房颤发作的异常心机组织,Company Logo,Company Logo,适应症,1.发作频繁阵发性的房颤或有症状的持续的患者2.药物治疗无效或不愿意服用药物的患者3.不能耐受抗心律失常的药物或用药后出现严重副作用的患者4.已经植入永久性的心脏起搏器或人工瓣膜的患者5.年龄 8y，年龄80y（一般视情况而定）,Company Logo,术前注意事项,一、电生理检查和射频消融术一般需要住院进行，需要常规实验室检查（包括心电图和血液化验等）。二、饮食注意事项：手术前6-8小时内
8、不要进食进饮。三、告诉医生所用药物的名字和剂量，电生理检查和射频消融术前3-5天停用所有抗心律失常药物，抗心律失常药物可能会影响到检查结果。四、告诉医生对药物过敏情况。,Company Logo,五射频消融术的护理：1一般护理：术前：备皮，宣教，完善检查 术后：协助搬运病人，术后宣教，饮食指导 2并发症的观察：生命体征变化：心率，心律，Bp，体温，神志 病人主述：胸闷，气短，胸痛，咳嗽，出汗，头 晕，视物模糊，肢体活动障碍.伤口观察：出血，血肿，伤口杂音，足背动脉搏动3心理护理,房颤专科护理观察要点,成功率房室结折返性心动过速、预激综合征等心律失常一次射频消融成功率可以达到98%以上，而房速、
9、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常成功率可以达到90%以上，目前房颤的消融成功率阵发性房颤达到8090%，持续性和慢性房颤也可达到6080%，再次消融成功率将进一步提高。手术并发症：血胸，气胸，心包压塞，血栓栓塞食管瘘，心律失常，迷走神经反射,Company Logo,急性房颤的处理,急性房颤包括两种情况：（1）初发房颤（2）阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加 重期。临床实用的分类（1）血流动力学稳定的房颤：又可分为发作持续 时间48h者和48h者。（2）血流动力学不稳定的房颤。,血流动力学稳定的急性房颤,控制心室率：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率，将心室率控制在100
10、次/min 以下，最好在7090 次/min。可选用-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地黄制剂（毛花苷丙等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物，宜首选电复律。,血流动力学不稳定的急性房颤,血流动力学不稳定的急性房颤患者，如没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律；对于永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。房颤合并预激综合征时，如心室率过快（200次/分）时，应考虑同步直流电复律；当心室率达250次/min，应立即同步直流电复律。,病例介绍,一、一般资料 姓名：李二喜 性别：男 年龄：45y 职业：农民 文化程度：小学 入院方式：步行 入院诊断
11、：持续房颤,二、主观资料 主诉：活动后胸闷一年 现病史：患者一年前出现活动后胸闷，多次查心电图为房颤。规律服用阿司匹林，效果不明显，未予其他治疗。今为行射频消融术，“心房颤动”收入我科。既往史：既往无 高血压、冠心病、糖尿病。用药史：规律服用阿司匹林 家族史：否认家族中有遗传病史。,三、客观资料：辅助检查：2013-11-14 全血细胞分析+ABO+Rh：血红蛋白 162.0g/l 甲功五项测定、糖化血红蛋白、免疫各项指标正常 2013-11-16 超声心电图：未见明显异常 经食道超声心动图：未闻及左心耳血栓回音2013-11-18 PT+A+APTT:INR值为1.11,四、身体评估,T:3
12、6.2 P:112 次/分 R:16次/分 BP：140/100mmHg 查体未见异常,五、住院经过 患者于2013-11-14 九时步行入院。入院时T:36.2 P:112 次/分 R:16次/分 BP：140/100mmHg 患者无不适主诉，及时做入院宣教，向病人介绍病房环境及病房相关制度，遵医嘱完善血常规、甲亢五项等各项检查。2013-11-15患者主动向护士了解射频知识，责任护士予以详细介绍，并制定相关学习计划。遵医嘱给予抗凝治疗，完善术前准备，于2013-11-17局麻下行心内电生理检查+射频消融术，术后转复窦性心律，经主管医生批准，出院。,护理,专科护理观察此病人的护理,房颤专科护
13、理观察要点,一症状观察：1心悸，胸闷，气短，脉搏短绌，血压下降。二并发症的观察：脑卒中，心衰 1脑卒中：头晕，言语不清，肢体活动障碍，辅助检查：CT 2心衰：喘憋明显，听诊双肺啰音，夜间不能平卧 辅助检查：超声心动,三用药观察：1抗凝药：化验：INR，Hb 出血症状观察：粘膜（牙龈，眼底，口腔），皮肤出血点，黑便2抗心律失常药：观察：心率，心律，BP变化，肝功能，肺功能，甲功 静点胺碘酮：静脉炎（4h换手）,房颤专科护理观察要点,四心理护理：,心悸头晕，精神忧虑，心理负担重,加强与病人沟通,讲解房颤治疗方法，注意事项及远期疗效。增强病人的信心和勇气。,患者表现,护理措施,房颤专科护理观察要点,
14、此病人的护理,术前护理诊断：1.心输出量减少：与房颤发作时心肌有效收缩减少有关2.知识缺乏：缺乏射频消融术手术过程及术后注意事项的知识3.潜在并发症：脑血栓形成术后护理诊断：1.潜在并发症：伤口出血,2013-11-14 9AM心输出量减少：与房颤发作时心肌有效收缩减少有关,预期目标：住院期间病人主诉胸闷症状得以缓解,护理措施,1.评估患者产生胸闷的原因和程度2.环境与休息：保证病室温湿度适宜，环境适宜。护士操作应相对集中，保证病人有充足的休息时间。3.活动：入院宣教嘱患者病室内活动，活动量以自己不感觉劳累为主。4.每天监测血压和脉搏，记录在护理记录单上评价：2013-11-19 5PM预期目
15、标实现，病人住院期间胸闷症状得以缓解,2013-11-14 9AM潜在并发症：脑血栓形成,预期目标：护士严密监测 病人的INR值，控制INR 1.82.5，若INR值过低或过高，及时通知医生，调整用药剂量，使患者住院期间未发现血栓。,护理措施：,1.评估病人的凝血情况2.术后观察患者神志、呼吸、足背动脉搏动及术肢皮肤皮温皮色的变化2.遵医嘱应用速碧林 0.6ml 每12小时一次进行抗凝治疗。并定期抽血测INR，及时告知医生数值，调整剂量，严格执行查对制度。3.观察注射部位皮肤情况，更换注射部位，以免坏死评价：2013-11-19 5PM预期目标实现，患者住院期间未发生血栓，与11-19 5PM
16、好转出院。INR值1.9,2013-11-15 2PM知识缺乏：与缺乏射频术手术过程及术后注意事项知识有关,预期目标患者能描述手术中的感受和术后注意事项,护理措施,1.评估患者射频知识缺乏的程度，理解能力及文化程度2.入院宣教：用简单明了的话讲解射频知识，鼓励病人和家属阅读走廊的房颤宣传墙。3.制定学习计划，提供房颤宣传手册，利用图片学习射频知识，2次/天，10min4,指导患者及家属术后注意事项伤口处需沙袋加压包扎6小时，然后制动2小时后改为纱布包扎。并记录改包扎的时间，及时观察伤口周围有无渗血，血肿。术后无不适可进食，宜食用易消化食物，尽量不吃豆浆、鸡蛋、牛奶等易胀气食物评价：2013-1
17、1-17 6PM预期目标完全实现，患者及家属能按学习的术后注意事项做,2013-11-17 5PM潜在并发症：伤口出血 与股静脉穿刺有关,预期目标：24小时内护士要密切观察患者穿刺局部有无渗血及血肿的行程，发现病情变化，及时通知医生，进行处理。,护理措施：,1.评估患者穿刺局部有无出血的征兆2.严密监测患者的血压和心率，并做好记录。3.严密观察穿刺部位局部有无渗血和血肿的形成4.摸病人足背动脉，观察双侧足背动脉是否搏动一致5.早交班前，巡视病房，观察伤口处有无渗血和血肿。并嘱患者 不要做下蹲动作，厕所选坐便器，以免伤口出血。评价：2013-11-18 5PM预期目标完全实现，病人血压120/8
18、0mmHg心率80次/分病人已下地行走，观察伤口未发生出血,健康指导,生活指导：1.低盐（6g/天)低脂饮食，少量多餐，选择易消化的食物。2.保持良好心态，避免熬夜劳累。3.戒烟限酒，少饮咖啡、浓茶。4.回家后五天内不要游泳，洗澡尽量采用淋浴，避免盆浴，保持穿刺点干净和干燥。5.适当锻炼。,用药指导:,1.抗心律失常药可达龙（胺碘酮)：如无耐受或禁忌证，该药为首选。服用方法：第一周 每次200mg(1片），每日3次 第二周 每次200mg(1片），每日2次 第三周 每次200mg(1片），每日1次次,注意事项：1.服用可达龙2月后需查甲状腺功能，肝功能，长期服用者半年复查一次胸片。2.定期复查心电图。3.出现不适，需先停药并及时就医。,2.抗凝药华法林服用方法：3mg(1片），每晚1次出院后坚持服药，并按时抽血化验INR。（合适的华法林抗凝强度INR在1.82.5）有其他药物治疗时及时联系医生。保持稳定的饮食结构。,3.奥美拉唑肠溶片服用方法：10mg,每日1次,自我监测：1.有无皮肤.粘膜及牙龈的出血，如出现出血并发症需立刻停药，并抽血查INR，及时与医生联系。2.告知患者房颤发作的主要症状及检测心率、脉搏、血压的方法。3.定期随访复查心电图,24h动态心电图，心脏超声。,Thank You!,
