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1、作者简介,王卓：药理学博士，第二军医大学长海医院药学部副主任药师，呼吸内科临床药师。1997年至今从事呼吸内科临床药学研究与实践工作，2006年以来承担卫生部临床药师培训试点基地带教任务；发表论文70余篇，主编家庭合理用药等专著2部，参编出版11部；负责国家自然科学基金项目1项。目前主要从事药师参与临床、治疗药物监测、药品不良反应监测等临床药学科研、教学及日常工作，并参与病人及社区居民合理用药咨询等活动。,一、临床药师工作记录的目的和类型,1、定量性工作记录,工作记录反映临床药师工作量深入临床的次数、时间查房例次数咨询例次数参加会诊次数参加病例讨论次数提供TDM服务次数提供用药教育例次数提供其
2、他服务例次数,1、定量性工作记录,定量性工作记录,2、定质性工作记录,工作记录体现临床药师工作效果查房解决了哪些药疗相关问题？为临床提出过哪些药疗相关建议？为患者进行过哪些用药教育？在哪些患者救治中发挥了怎样的作用？上述药师的工作是否为临床认可或接受？药师参与过哪些典型病例救治？药师工作的整体效果如何考核与评价？,2、定质性工作记录,定质性工作记录,卜书红，等药学服务与研究，2008，4（6）：468,3、全程性工作记录,工作记录反映药学服务全过程,总结出哪些规律和典型病例？,4,3、全程性工作记录,全程性工作记录药历,卜书红，等药学服务与研究，2008，4（6）：468,二、临床药师常用工作
3、记录文书介绍,二、临床药师常用工作记录文书介绍,临床药师工作量记录表,二、临床药师常用工作记录文书介绍,临床药师查房工作记录,姓名 性别 年龄 病区 窗号 住院号 诊断 特殊标记,二、临床药师常用工作记录文书介绍,会诊、病例讨论记录,二、临床药师常用工作记录文书介绍,药学咨询记录表,1、咨询人基本信息及分类2、咨询方式3、咨询问题归类4、问题及回答的记录 以及参考的文献5、随访的记录,二、临床药师常用工作记录文书介绍,治疗药物监测的工作记录,二、临床药师常用工作记录文书介绍,最重要的文书记录-药历,二、临床药师常用工作记录文书介绍,图表式,叙述式,手册式,表格式,二、临床药师常用工作记录文书介
4、绍,表格式,二、临床药师常用工作记录文书介绍,国外结核患者药物治疗记录,二、临床药师常用工作记录文书介绍,表格式住院患者药历,二、临床药师常用工作记录文书介绍,图表式的药历1、患者基本信息2、每日用药调整3、同步实验室检查情况4、药物浓度检测记录5、药师干预记录优点：清楚，直观，动态看出药物方案调整和相关实验室检查和临床表现的先后顺序和情况,二、临床药师常用工作记录文书介绍,治疗药物监测手册,用药记录,化验单粘贴,基本信息,二、临床药师常用工作记录文书介绍,环孢素浓度监测图,二、临床药师常用工作记录文书介绍,药历记录的主要内容入院前主要用药史，包括药物过敏史及其具体表现药物治疗中药师向其他医务
5、工作者提供的有关用药选择及处置方面的口头或书面会诊服务医生口述的直接来源于药师的医嘱就用药医嘱进行的说明解释用药剂量、给药频率、药物剂型或给药途径方面的调整；病人已用药品（包括试验用药）授权监测的已出现或潜在的药物相关问题；药物治疗监测所见所提供的药物相关的病人教育和相关咨询,二、临床药师常用工作记录文书介绍,8、药物治疗监测所见病人药物治疗方案的适当性（包括给药途径和方法）病人药物治疗方案中的重复用药已开药物医嘱的病人依从程度已出现的或潜在的药物-药物、药物-食物、药物-实验室检查值及药物-疾病间的相互作用临床及药动学实验数据相关的用药方案问题已出现和潜在的药物中毒及药物不良事件药物治疗相关
6、的体征及临床症状,二、临床药师常用工作记录文书介绍,卫生部推行的“教学药历”介绍,二、临床药师常用工作记录文书介绍,“教学药历”基本结构,二、临床药师常用工作记录文书介绍,患者基本信息：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、工作单位、联系方式、身高、体重、体重指数、血型、血压、住院号、入院时间、出院时间、个人嗜好等既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、药物不良反应及处置史入院诊断、出院诊断、临床诊断要点治疗原则与治疗方案分析主要治疗药物、药物治疗监测计划,首页,二、临床药师常用工作记录文书介绍,S(Subjective):患者的主诉病症和病史、过敏史、药物不良反应史、既往用药情况（包括OTC药和家庭自
7、用药物）、家族病史、个人习惯、是否吸毒。O(Objective):对患者检查的客观记录，包括生命体征、生化指标、血药浓度、影像学检查结果、血和痰培养结果，检查和治疗费用等。这些检查将有助于明确诊断和治疗决策。A(Assessment):药师对现有资料的综合分析判断，特别是通过分析进行药学诊断。P(Plan):治疗方案及药学监护方案的确定与调整，包括用法用量、服药时间、发药数量和用药指导，对患者疗效与不良反应继续观察的项目和频率。,药物治疗日志（SOAP模式）,二、临床药师常用工作记录文书介绍,药物治疗总结,三、临床药师工作记录的意义和展望,意义,工作规范化的表现,建立和提高临床思维的重要手段,
8、考核临床药师工作质量的重要依据,临床药师付出的重要体现,为未来能够直接记录于病案做好准备,三、临床药师工作记录的意义和展望,逐渐统一内容和格式,能够与医疗病例融合,反映临床药师药学服务全程,成为承担责任的法律依据,逐渐实现电子化,展望,三、临床药师工作记录的意义和展望,现阶段综合性药历记录设想,三、临床药师工作记录的意义和展望,新入患者的初期评估,制定药学监护计划,工作日志（查房、问诊、教育、观察）,患者动态评估及治疗与监护计划调整,出院总结（首页信息整理、出院教育）,药 历,四、小结,美国医疗机构药师协会（ASHP）2003年2月新修订的“ASHP Guidelines on Documenting Pharmaceutical Care in Patient Medical Records”明确指出：药师为保证用药的安全有效而进行的影响病人预后结果的专业活动必须书面记载于病人的病历(PMR，patient medical record)。作为医学保健队伍整体的一员，临床药师的文书记录是病人连贯性监护的关键，同时也可以展示出药师服务的责任和价值。,感谢聆听，欢迎交流,
