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1、血脂,血浆所含脂类统称血脂（lipids）。-总胆固醇(TC)游离胆固醇胆固醇酯-中性脂肪甘油三酯(TG)-非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA）-磷脂、糖脂血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输。,血浆脂蛋白,HDL,LDL,VLDL,Lp(a),IDL,脂蛋白结构,临床通常测定血清脂蛋白胆固醇、甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况,临床血脂分析项目（1）,总胆固醇（total cholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白胆固醇（high dense lipoprotein cholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇（low dense lipop
2、rotein cholesterol，LDL-C）载脂蛋白A1（apolipoprotein A1，apoA1）载脂蛋白B（apolipoprotein B，apoB）脂蛋白(a)lipoprotein(a),以上前4项为临床常规、体检必测项目,分析前变异对血脂测定结果的影响,鄢盛恺执笔:关于临床血脂测定的建议 2003,26(3)182-184,分析前变异的主要来源（1）,生物学因素 个体间、性别、年龄、种族 平均生物学变异：TC 6.1%11%，TG 23%40%，HDL-C 7%12%，LDL-C 9.5%，apoAI 7%8%，apoB 6.5%10%Lp(a)8.6%。行为因素 饮食
3、、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡、锻炼等,行为因素（1）,饮食摄入富含单不饱和或多不饱和脂肪酸的食物可以使TC、LDL-C、apoB和TG降低，而饱和脂肪酸（主要是棕榈酸）可使TC、LDL-C升高。水溶性纤维素（fiber）可降低TC。严格素食者的LDL-C、Lp(a)分别比非素食者低37、35，而HDL-C高12。,行为因素（2）,肥胖 与正常人相比，其TG、TC、LDL-C都增高，而HDL-C降低。减肥后TG下降40，TC、LDL-C下降10，HDL-C升高10。吸烟 与非吸烟者相比，TG、LDL-C、Lp(a)明显偏高，而apoA和HDL-C明显偏低。HDL-C降低与吸烟的量相关。,行为
4、因素（3）,饮酒中度饮酒（1.2 oz/d or 34g/d）的人HDL-C、apoA、apoA高于不饮酒者。原发性高TG血症患者中度饮酒可引进TG水平进一步上升。酒精对Lp(a)的影响与其他脂类不同。开始饮酒Lp(a)约下降33，6周后回到原水平。适度饮红酒可降低Lp(a)水平。,行为因素（4）,咖啡 咖啡可使TC、LDL-C水平增高。apoA、apoA、apoB、HDL-C似乎不受影响。可能与其制作工艺有关。紧张 紧张会使TC升高，这可能与压力引起的饮食改变有关。选择性住院会降低HDL-C、apoA约10。,行为因素（5）,锻炼可降低TG、LDL-C、apoB，升高HDL-C和apoA。变
5、化程度与运动的类型和强度有关。急剧运动使HDL-C显著升高。有规律的中等强度的锻炼对降脂较理想。如成人每星期有规律行走2.54h者血清TC水平低，而HDL-C高。正常量运动对Lp(a)无影响，剧烈体育活动可使Lp(a)上升1015。,临床因素疾病继发 内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他药物诱导 抗高血压药、免疫抑制剂及雌激素等标本收集与处理 禁食状态、血液浓缩、抗凝剂防腐剂、毛细血管与静脉血、标本贮存等。,分析前变异的主要来源（2）,抗高血压药如噻嗪类（利尿药）可使血清TC(12%)、LDL-C(20%)、TG(7%)、apoB(20%)水平升高；而HDL-C(16%)、apoAI(
6、6%)水平降低。心得安（受体阻滞剂）可使血清TG增高而HDL-C降低。雌激素口服含孕酮的避孕药可使血清TC、LDL-C水平增高而而HDL-C水平降低。雌激素治疗可使Lp(a)水平降低50%。,临床因素药物诱导（1）,免疫抑制剂强的松龙可使血清TC、LDL-C、HDL-C、TG、apoAI、apoB水平增高。环孢素可使血清TC、LDL-C、apoB水平显著增高，而使Lp(a)水平降低。他克莫司（Tacrolimus）FK506可降低血清 TC水平。,临床因素药物诱导（1）,血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态；应在生理和病理状态比较稳定的情况下进行化验，因为血脂水平可随一些生理及病理状态变化。如：
7、创伤、急性感染、发热、心肌梗死、妇女月经、妊娠等；至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定；抽血前2周保持平时的饮食习惯，3天内避免高脂饮食，24小时内不饮酒，因为饮酒能明显升高血浆富含TG的脂蛋白及HDL浓度，导致化验结果有误差。测定前24h内不应进行剧烈体育运动；,建议采取以下措施：,血脂检测异常，在进一步处理前，应在两月内进行再次或多次测定，但至少要相隔一周；如果检验结果接近或超过正常范围，应间隔一周，在同一家医院的实验室再次抽血复查，尽量减少或避免由于实验室误差或个体变异造成的假象。在判断是否存在高脂血症或决定防治措施之前，至少应有两次血脂检验的记录；虽然有人认为TC测定可不用禁食，但应注
8、意饱餐后TC会有所下降；对于TG和其他脂蛋白检测则需至少禁食12h标本。,建议采取以下措施：,血脂检查为什么要空腹12h？,如果一个人进食脂类食物，则血液可出现CM，同时TG含量也可显著增高(餐后2h最高)。这是一种正常的生理现象，是由于血液中LPL还来及对脂类彻底水解的缘故；除CMVLDL等富含的TG含量增高外，其他脂质和脂蛋白成分也有变化，一直到12h以后才慢慢地恢复到原来空腹的基础水平；进食碳水化合物，如米饭、馒头、糕点等，也可引起脂质和脂蛋白含量的变化，但变化的程度不像脂肪那么明显。,要求在采血前一天晚8点钟开始禁食（包括零食），可少量饮水。于次日早上8至10点采取静脉血，也就是应空腹
9、12h14h晨间取血。,抽血前应注意药物对血脂水平的影响（如调脂药、避孕药、某些降压药、激素等），应记录用药情况；妊娠后期各项血脂都会增高，应在产后或终止哺乳后3个月查血才能反映基本血脂水平；急性冠状事件发生后，应在24h内抽血检查，否则应脂蛋白的结构或浓度改变而影响结果的准确性。如LDL-C在ACS发病7d最高可降低50%。,几种特殊情况：,采血除卧床不起者外，采血时一般取坐位；抽血前受试者至少应坐位休息5min；（站立5min血脂增高5%，15min增高16%）静脉穿刺过程中止血带使用不应超过1min；（静脉阻滞5min，TC增高10%15%）标本血清或血浆标本均可。国内推荐用血清。如用E
10、DTA作抗凝剂，分离血浆后应马上放在28保存，以防组分改变，测定结果需乘以1.03。,血清标本应及时测定 24h内不能完成测定,可密封置于4保存1周-20可保存数月-70至少可保存半年 应避免标本反复冻溶,临床常规血脂测定方法,血清TC 酶法（如CHOD-PAP法）血清TG 酶法（如GPO-PAP 法），推荐两步酶法。血清HDL-C和LDL-C 匀相测定法（homogeneous method）血清apoAI、apoB 和Lp(a)免疫浊度法。首选免疫透射比浊法（ITA法），其次为免疫散射比浊法（INA法）。,鄢盛恺执笔.关于临床血脂测定的建议.中华检验医学杂志,2003,26(3):182-
11、184,采用符合要求的质控血清进行室内质控。质控血清应至少包括有参考范围内水平和病理异常水平的两个值。有条件的实验室可购买商品化的血脂质控专用的质控血清。需要注意的是，选择质控血清时，应考虑血脂测定的项目和所用测定方法以及质控血清的适用范围。更换室内质控物时应提前做好准备，确保前后衔接。还应重视室间质评工作。,质量控制,血脂测定的不精密度与不准确度,精密度与不准确度的表示方法并非要求统一测定方法，而是要求对同一批标本的血脂测定值取得基本一致，要求测定值在可允许的“不精密度”（用CV表示）及不准确度（用偏差表示）范围内。TC/TG/HDL-C/LDL-C测定的技术目标 血脂指标 不准确度(偏差)
12、不精密度(CV)总误差*TC 3%3%9%TG 5%5%15%HDL-C 5%4%13%LDL-C 4%4%12%apoAI 3%5%apoB 3%5%Lp(a)4%10%*总误差=偏差%+1.96CV(与参考血清的靶值比较),血脂测定标准化是保证测定结果准确可靠的基础，其核心要求是准确性的可溯源性。即在建立一个可靠的参考系统作为准确性基础的情况下，通过标准化计划将准确性转移到常规测定中去，使常规测定结果可溯源到参考系统所提供的准确性基础上来。,血脂测定的标准化,血脂测定标准化的意义,心血管病流行病学研究需要对人群的血脂水平作国际间与地区间的横向比较，需要有国际统一标准。同一人群的血脂纵向研究
13、，多中心协作研究及临床疗效观察中也要求做到标准化。要求标准化并非强求测定方法的统一，而是要求各地区实验室之间对同一样品的测定值取得基本一致。,血脂测定标准化的实施方案,有计划、有组织领导 建立主要项目的分析方法体系（如决定性方法、参考方法与常规方法）研制符合国际标准的参考材料（主要是统一的参考血清）完善室内质控、室间质评工作 加强对有关商品试剂质量的监控,血脂和脂蛋白测定的参考系统,CDC:美国疾病控制中心；NCEP:美国国家胆固醇教育计划;NWLRL:美国西北脂质研究实验室,血脂测定的标准化计划,标准化计划是将常规分析与参考系统相联系的过程，主要有应用参考物质和应用参考方法两种方式，各有其优
14、缺点。前一方式相对简便，是目前最常用的方式，如CDC-NHLBI血脂标准化计划和EQA计划（如CAP的PT计划/我国血脂室间质评计划）等。但受参考物质的影响大，如基质效应、参考物质性质（如浓度、成分）等。应用参考方法，即用参考方法和常规方法同时分析有代表性的、足够数量的、分别取自不同个体的新鲜样品，是最有效的标准化方式，如CRMLN血脂标准化计划。但此方式比较复杂，受有无参考方法的限制。,血脂异常水平的划分,因为各国、各地区血脂水平不同，如果以统计学方法制定参考值范围，则各地有各自的高血脂标准。近20年以来国内外主张以显著增高冠心病危险的水平作为血脂水平异常划分标准，同时也根据危险水平进行干预
15、及制定治疗目标。建议:采用我国的“血脂异常防治建议”的标准（新指南正在修订中）。,血脂测定的医学决定水平，mmol/L(mg/dl),美国胆固醇教育计划 ATP-III血脂水平分类,JAMA,2001,285(19):24862497,注：不用“参考值”，可用“期望值”、“临界范围”。,对检验报告单上血脂“参考范围”的建议,临床常规血脂项目的单位换算,TC mg/dl 0.0259mmol/L TG mg/dl 0.0113mmol/L HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L apoAI mg/dl 0.01 g/LapoB mg/d
16、l 0.01 g/LLp(a)mg/dl 10 mg/L,（原用单位法定单位）,临床血脂测定的应用,早期发现与诊断高脂蛋白血症协助诊断动脉粥样硬化症评价动脉粥样硬化疾患如冠心病和脑梗死等危险程度监测评价饮食与药物治疗效果等,TC水平因生活条件（饮食、运动等）而异，随年龄上升，70岁以后略有下降。中青年男性略高于女性，老年女性（绝经期后）高于男性。高胆固醇血症是动脉粥样硬化的重要危险因素。血清TC水平越高，冠心病发病越多越早。血清TC在4.5 mmol/L以下冠心病（CHD）较少。CHD患者血清TC多数在5.0-6.5 mmol/L。水平越高，CHD发病越多越早。血清胆固醇每降低1%，CHD的危
17、险性可减少2%。,血脂分析的临床意义,各种疾病对TC水平的影响,TG水平与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关，应注意TG水平的个体内与个体间变异都比TC大，人群调查数据比较分散，呈明显的正偏态分布饮食中脂肪以TG存在，吸收后以CM/VLDL形式循环于血中，餐后大约12h后从血中消除，血TG恢复至原有水平。TG以VLDL循环于血中，VLDL如转变为sLDL则致AS能力增高。,血脂分析的临床意义,前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的独立危险因子。冠脉造影研究观察到富含甘油三酯脂蛋白(TRLs)与冠脉狭窄程度呈显著正相关，支持TRLs在冠脉粥样硬化病变进展中起重要作用，可能作用于AS
18、病变的早期。虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征。,血脂分析的临床意义,高TG血症,酗酒、肥胖、糖尿病库欣病、尿毒症、系统性红斑狼疮,家族性复合型高脂血症家族性型高脂血症特发性高TG血症,甲状腺功能低下,apoE异常症apoE缺陷症,酗酒、肥胖、糖尿病尿毒症、口服避孕药,家族性高TG血症,自身免疫性疾病,apoC缺陷症LPL缺陷症,酗酒、自身免疫性疾病、药物,apoC缺陷症原发性型高脂血症,继发性高TG血症,原发性高TG血症,许多因素影响HDL-C水平，包括年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物。低HDL血症时动脉粥样硬化的危险性增加。
19、血清HDL-C水平越低，发生动脉粥样硬化的危险性增加。血清HDL-C每降低1%，CHD的危险性可增加2%。,血脂分析的临床意义,各种疾病对HDL-C水平的影响,血清LDL-C水平随年龄增加而升高。高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使LDL-C水平升高。LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中水平越高，动脉粥样硬化的危险性越大。LDL-C是血脂异常防治的首要靶标。,血脂分析的临床意义,血清胆固醇水平与AS的关系,血清 TC=VLDL-C+LDL-C+HDL-C例如：A和B两位体检者：TC=VLDL-C+LDL-C+HDL-C A.TC=0.5+2.9+1.7=5.1 B.TC=0.6+3.7
20、+0.8=5.1 A.TC正常 HDL-C 0.9mmol/L LDL-C3.12 B者，患AS的可能性比A者大,ATP文件中提出用非-HDL-C（non-HDL-C）（VLDL-C+LDL-C 或TCHDL-C）这一新指标作为高TG患者的第二治疗目标（代谢综合征）具体指标。当首要治疗目标已达到，但TG仍较高时 2.26 mmol/L（200.0mg/dl），非HDL-C应该作为辅助指标以监测疗效。处于TG边缘升高1.702.25mmol/L（150.0 199.0mg/dl）的患者，ATP主要推荐治疗性生活方式改变（TLCs），不需要计算非HDL-C。,非-HDL-C（non-HDL-C）,
21、高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值(中国,1997),冠心病不同类别中TLC及药物治疗的LDL-C目标值(ATP III,2001),基于近来临床试验的证据建议修改的ATP III在不同危险类别TLC和药物治疗的目标值和切点,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,需要注意的几个问题！,几个错误概念,甘油三酯 甘油三脂酯酯化；脂脂肪。HDL-C HDL HDL-C只是HDL的一部分，但可反映血中HDL的情况。LDL-C LDLLDL-C只是LDL的一部分，但可反映血中LDL的情况。,临床常规（包括体检）血脂检查应至少选择TC、TG、HDL-C 及LD
22、L-C这四项。只测定TC、TG不能反映患者基本血脂情况。下列情况不宜采用Friedewald公式法计算LDL-C：血清中存在CM；血清TG4.52mmol/L(400mg/dl)时；血清中存在异常脂蛋白时型高脂血症(HLP),血脂项目的合理选择与应用,考虑加测apoAI、apoB的情况：未确定有危险因素的心脑血管病患者，常规血脂项目正常者。中青年心脑血管病患者。早发动脉粥样硬化家族史者。家族成员中有低apoAI或高apoB者。高甘油三酯患者。,血脂项目的合理选择与应用,考虑测定Lp(a)的情况：未确定有危险因素的心脑血管病患者，常规血脂项目正常者。中青年心脑血管病患者。早发动脉粥样硬化家族史者
23、。家族成员中有高Lp(a)者。,血脂项目的合理选择与应用,apoAI与HDL-C不能互相取代,一般情况下，血清apoAI可以代表HDL水平，与HDLC呈明显正相关。病理状态下HDL亚类与组成往往发生改变，如高TG血症可使HDL-C减少而HDL-TG增多。HDL-C代表HDL携带胆固醇的代谢状态，而apoAI反映HDL的颗粒数，apoAI的升降不一定与HDL-C成正比例。同时测定apoAI与HDL-C对病理生理状态的分析更有帮助，不能认为测定apoAI就可以代表HDL，不必再测HDL-C，或认为只需测定HDL-C而不必再测apoA1。,LDL-C与apoB不能互相取代,一般情况下血清apoB主要代表LDL水平，与LDL-C呈明显正相关。LDL是一种颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，大致可分为大而轻（LDL1或称A型）与小而密（LDL2或称B型）两类。高TG血症（VLDL）极高时，小而密LDL明显增多时，LDL-C可以正常而apoB增高，所以这两项指标是不能互相取代的。,血脂指标可用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标。举例：血清TC升高与冠心病冠心病为慢性、多因性疾病;不少MI者血清TC不高；血清TC水平升高不能作为 冠心病的诊断依据。应避免把危险因素当作诊断指标看待，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其分地评价其应用价值。,危险因素 诊断指标,
