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1、定义,盆腔炎是指女性内生殖器(子宫、输卵管、卵巢)及其周围的结缔组织，盆腔腹膜发炎。可为一处或多处同时发病，据病程及临床表现又可分为急性和慢性两种。,一、急性盆腔炎(一)病因：1.病原体：以下生殖道内源性菌群的病原体为主。(1)需氧菌：大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌、淋球菌等；(2)厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌、衣原体、支原体等。2.诱因：(1)产后、流产后、经期感染；(2)宫内手术操作感染(人流、上环术、通水)；(3)邻近器官炎症直接蔓延；(4)感染性传播疾病。,(二)病理：1.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿：(1)输卵管与周围组织粘连：病原体经淋巴系统宫旁 组织、输卵管浆膜输卵管周
2、围炎；(2)输卵管管腔粘连阻塞：病原体沿生殖器粘膜上行输卵管粘膜炎 内膜坏 死脱落粘连阻塞；(3)输卵管充血、增粗、扭曲：炎症向肌层及浆膜层浸 润所致；(4)输卵管积脓：输卵管粘膜粘连管腔及伞端闭锁 脓液积聚于管腔内输卵管积脓；(5)输卵管卵巢炎：输卵管炎卵巢炎；(6)输卵管卵巢脓肿：输卵管积脓和卵巢穿通。,2.急性盆腔结缔组织炎：胎盘剥离面 病原体经 宫颈裂伤 经血循、淋巴管盆腔结缔 组织充血、水肿增厚、边界不清盆腔腹膜外脓肿。3.急性盆腔膜炎：炎症蔓延至盆腔腹膜腹膜充血、水肿、炎性纤维素渗出 盆腔胀器粘连脓肿形成(散在小脓肿或盆腔脓肿)。4.败血症及脓毒血症：(1)病原体毒性强+数量多+机
3、体抗力 感染性 休克死亡(败血症)；(2)病原体毒性强+抗力 全身多处炎症病灶或脓 肿(脓毒血症)。,(三)临床表现：据病情轻重和病变部位不同而异。1.全身症状：寒战、高热、心率快、头痛；腹胀、肛门坠胀。2.腹部检查：肌张力增大、下腹压痛、反跳痛。3.妇查：阴道充血、脓性分泌物；宫颈抬举痛；子宫一侧有包块、触痛；或子宫后方包快、波动感。4.辅助检查：(1)化验室：血、尿常规(血WBC、尤中性)；宫颈管或后穹隆穿刺取液培养及药敏实验。(2)B超检查：疑有盆腔包块者。,(四)治疗：1.一般治疗：(1)半坐卧位休息；(2)加强营养，多饮水；(3)纠正电解质紊乱及酸碱平衡；(4)避免局部刺激(妇查、性
4、交)。去除病因很重要,2.抗生素的应用：未获药敏试验结果前，以联合用药为主。(1)抗生素的抗药谱：A.青霉素类：对革兰阳性球菌的抗菌作用强(链球菌、肺 炎球菌、敏感的葡萄球菌)；对革兰阴性球 菌及杆菌有抗菌作用，但易产生耐药性。B.头孢菌素类：第一代头孢-对革兰阳性球菌作用强，对革兰阴性杆菌 有作用，革兰阴性对本代头孢类较易药；第二代头孢类-抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌 的作用增强，但对革兰阳性菌的抗菌效 能稍低于一代；第三代头孢类-抗菌谱及抗酶性能均优于第二代。对革 兰阴性菌作用较第二代更强，部分第三 代头孢类对厌氧菌有效，但对革兰阳性 菌的作用似第一代或稍弱；,C.氨基糖苷类：抗菌谱
5、为革兰阴性杆菌；D.大环内酯类：敏感细菌有革兰阳性球菌及支原体、衣原体；E.四环素类：主要作用于衣原体、支原体、立克次体感染；F.硝咪唑类：用于厌氧菌；G.其他：克林霉素、林可霉素等。,(2)急性盆腔炎常用抗生素配伍方案：A.青+氨基苷+甲硝唑(哺乳期、早孕慎用)。红+氨基苷+甲硝唑。B.第一代头孢+甲硝唑(头孢拉定、头孢唑林钠)；C.克林+氨基糖苷类(庆大、阿米卡星)，林可+氨基糖苷类；D.第二代头孢(头孢呋辛钠、头孢孟多、头孢替安、头孢 西丁钠等)；E.第三代头孢类(头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢替坦二 钠)，若并有支、衣原体感染应加用多西环素或阿奇。F.喹诺酮类+甲硝唑。环丙沙星+甲硝唑。
6、氧氟沙星+甲硝唑。(3)联合用药注意点：及时、足量、持续至症状消失后两周。,3.手术治疗：(1)切开排脓：药物治疗无效(经48-72小时治疗)，高热不退，盆腔脓肿形成。(2)手术切除：输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。(3)剖腹探查：脓肿破裂。4.中药：活血祛淤、清热解毒，如：妇科千金胶囊，胜红抗炎素胶囊。,二 慢性盆腔炎 慢性盆腔炎常为急性盆腔炎症迁延所致，亦有无急性病程者，如沙眼衣原体感染所致输卵管炎。慢性盆腔炎病情顽固，可有急性发作。(一)病理：1.慢性输卵管炎，输卵管积水：(1)输卵管增粗、纤维化、硬索状；(2)输卵管与周围组织粘连；(3)输卵管峡部和伞端闭锁浆液性渗出液潴留于管腔 输卵管积
7、水(腊肠状)。2.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿：(1)输卵管炎波及卵巢相互粘连成炎性肿块；(2)输卵管伞端与卵巢粘连并穿通液体渗出输卵管卵 巢囊肿(炎性囊肿)。,3.慢性盆腔结缔组织炎：宫旁结缔组织最多见，形成结缔组织增生变厚、变硬。子宫体固定，若一侧病变，则子宫常偏向患侧。,(二)临床表现：1.全身症状多不明显，可有神经衰弱症状。2.下腹坠胀及腰骶部酸痛，劳累及经前后、性交后加剧。3.月经不调或不孕。4.妇科检查：(1)输卵管炎：子宫体偏向患侧，输卵管增粗呈索状，有轻度 压痛；(2)输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：盆腔可扪及囊性肿块，活 动受限；(3)盆腔结缔组织炎：宫旁组织增厚、压痛，宫体多为
8、后倾后 屈，粘连固定。,(三)治疗：综合疗法。1.一般治疗：解除顾虑，提高体质。2.中药：清热利湿、活血化淤。如：妇科千金胶囊、桂植茯苓汤加、减，另可用红 藤汤保留灌肠。3.组织疗法：以利粘连分解和炎症吸收。胎盘组织液2ml，肌注，一日一次；透明质酸酶1500u，肌注，二日一次；a-糜蛋白酶5mg，肌注，二日一次；(需做过敏试验，阴性者用)4.抗生素及其他药物疗法：选用抗生素+肾上腺皮质激素(地塞米松0.75mg，一日 三次，口服并逐渐减量至停)。,5.物理疗法：促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收、消退。如：短波、超短 波、微波、激光、离子透入(加入抗生素药物)
9、，热敷（可 用中药）。6.手术治疗：适应症：输卵管积水，输卵管卵巢囊肿，反复发作的炎性病灶。方法：单侧附件切除，全子宫切除+双附件切除。（年轻妇女应尽量保留卵巢）,小结,综合治疗 解除顾虑、营养、锻炼，提高机体抵抗力,子宫内膜炎,胎盘胎膜残留抗感染后刮宫,老年性全身抗菌素 小剂量雌激素,小结,输卵管炎输卵管卵巢炎,物理疗法中药治疗抗生素治疗其他药物治疗手术治疗,输卵管积水输卵管卵巢囊肿,输卵管开窗术输卵管造口术附件切除术,生殖器结核,结核杆菌侵入机体，导致生殖器炎症。一、传播途径：(一)血行播散：为主，多继发于肺TB、肠TB、腹膜TB及淋巴TB。(二)上行感染：少数。,二、病理：(一)输卵管T
10、B：输卵管是TB杆菌首先入侵的部位占女性生殖器TB的90-100%，双侧居多。血行播散则先波及间质及粘膜浆膜；直接蔓延者先波及浆膜粘膜。病理改 变约同慢性输卵管炎，输卵管呈串珠状结节改变。(二)子宫内膜TB：由输卵管TB蔓延所致，内膜呈粟粒状结节、溃疡，干酪样坏死疤痕宫腔缩小、粘连、变形。(三)宫颈TB：少见，由子宫内膜TB蔓延所致，宫颈组织呈乳头状或溃疡型。,病理,(四)卵巢TB：由输卵管TB蔓延，呈卵巢周围炎，卵巢表面有TB性肉芽肿，与输卵管粘连。(五)盆腔腹膜TB：分两型。1.渗出型：以渗出为主，腹膜有大小不等灰黄色结节，渗出液呈浆液性黄色液体盆腔包囊性囊肿；2.粘连型：以粘连为主，腹膜
11、增厚与邻近器官粘连，粘连间组织有干酪样坏死瘘管形成。,三、临床表现：不典型或无症状。(一)月经失调：先为月经过多，经期延长或不规则，后则月 经稀少或闭经。(二)不孕：为原发性不孕的主要原因之一。1.输卵管粘膜破坏，粘连管腔不通畅；2.输卵管与周围粘连输卵管运输功能障碍；3.子宫内膜TB病变影响孕卵着床及发育。(三)下腹坠胀、隐痛：由于盆腔炎症和粘连所致，经期加重。(四)全身症状：见于TB感染活动期。,(五)检查：1.全身检查：慢性病容(精神不振、乏力、消瘦)；腹部检查：柔韧感，腹水囊性肿块(腹膜TB，并有包囊性积 液)。2.妇科检查：子宫发育较差、固定；双侧可扪及不 规则包块，质硬、结节感、粘
12、连固定。,3.辅助检查：(1)诊刮内膜病理检查：经前1-2天或月经来潮 12小时；注意刮取宫角处内膜；诊刮前3-4天每日肌注链霉素0.75-1g.(2)X线检查：胸部X线摄片；盆腔X线摄片；子宫输卵管碘油造影。(3)腹腔镜检查：取腹腔液行TB杆菌培养；取病变组织做活组织检查。(4)B超：结核性炎性包块(表面不平，结节感或乳头状突 起)，（与卵巢Ca区别）。(5)其他：参考。血沉、旧TB菌素试验、血WBC计数(不高)、分类淋巴细胞 可能。,四、治疗：(一)一般治疗：营养、休息。(二)药物治疗：1.用药原则：早期、联合、规律、适量、全程。2.药物选用：(1)利福平：450-600mg，一日一次。(
13、空腹服用，对肝有损，孕妇可畸)。(2)利福定：效果及副作用同利福平。150-200mg，早饭前顿服。(3)异烟肼：又名雷米封，具有吸收快、杀菌力强，价廉等优点，少数具有周围神经炎、中枢神经系统中毒、肝功能损害。300mg，顿服。,(4)链霉素：单独使用易产生耐药性，长期使用注意副作用(口及四肢麻木、耳鸣及耳聋)，0.75g，肌注，一日一次。(5)乙胺丁醇：有较强的抑菌力，副作用为球后视神经炎。每日25mg/Kg，1次服用，三周后改15mg/Kg.(6)吡嗪酰胺：抑菌力不及链霉素，毒性大，易产生耐药性。每日1.5g，分三次口服。,3.治疗方案：(1)利福平+异烟肼(9个月)；(2)利福平+异烟肼+乙胺丁醇(6个月)；(3)利福平+异烟肼+链或吡(2个月)利福平+异烟肼(每周2次 6个月)。(三)手术治疗：盆腔包块 手术。TB 瘘 注意：1.术前抗TB药治疗1-2个月；2.术后继续抗TB治疗；3.手术应尽量保留卵巢。,小结,临床表现影像学表现不良影响治疗请结合结核病的治疗进行,
