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1、1、概述,子宫内膜异位症（Endometriosis,EM）具有生长功能的子宫内膜组织 出现在子宫腔黏膜以外部位 子宫腺肌病(Adenomyosis)生长在子宫肌层,1、概述,子宫内膜异位症（Endometriosis,EM）1、妇科剖腹手术中，约5-15 2、不孕腹腔镜检患者，1248 3、生育年龄妇女，2545岁 与卵巢的周期性变化有关，与遗传有关，可能为多基因遗传,1、概述,异位子宫内膜可出现在身体不同部位,2、发病机制,特点：远处转移和种植生长能力 1子宫内膜种植学说 经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜 生长和蔓延盆腔 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 剖宫取胎术后腹壁切口分娩后会阴切口出现,经
2、血逆流种植学说,2、发病机制,2淋巴及静脉播散学说 盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织如肺、手或大腿的皮肤和肌肉,2、发病机制,3体腔上皮化生学说 Meyer提出：体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织。,2、发病机制,4 免疫学说可能为一种自身免疫性疾病血Ig G、抗子宫内膜自身抗体子宫内膜Ig G、补体C3沉积率巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞,3、病理,基本病理变化异位内膜卵巢激素的变化周期性出血周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连形成病变区出现紫褐色斑点或小泡大小不等的紫蓝色实质结节或包块
3、卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst),3、病理,巨检1、卵巢 最多见，约80患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50。卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。与周围器官或组织紧密粘连临床特征之一,3、病理,巨检2、宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段是好发部位 早期:紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期:Douglas陷凹变浅，甚至完全消失,3、病理,巨检3、宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿（Naboth Cyst）。深部病灶 在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。
4、,3、病理,巨检4、输卵管：可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管粘连，甚至扭曲，但管腔多通畅。腹膜：通过腹腔镜，典型的色素沉着外，早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连。,3、病理（,镜下检查 1、子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。2、少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据。,(-DHooghe TM,Hill III JA.Endometriosis.In:Berek JS ed.Berek&Novaks Gynecology,14th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Willianms&
5、Wilkins,2007:1150.),(-DHooghe TM,Hill III JA.Endometriosis.In:Berek JS ed.Berek&Novaks Gynecology,14th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Willianms&Wilkins,2007:1149.),(林金芳主编.妇科内窥镜图谱.北京，人民卫生出版社.2003年11月第1版.第118页.),早期滤泡、红色病变,中期棕色结节状病变,晚期腹膜缺损、白色病变,5、临床表现,症状1、痛经和持续下腹痛A、继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状 B、多位于下腹部及腰骶部 C、经期第一
6、日最重D、程度与病灶大小不一定成正比,5、临床表现,症状2、月经失调 A、经量增多、经期延长或经前点滴出血 B、与卵巢无排卵、黄体功能不足 C、合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关,5、临床表现,症状3、不孕（INFERTILITY）内膜异位症患者可高达40A、盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 B、黄体期功能不足 C、未破卵泡黄素化综合征(Luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS)D、自身免疫反应,5、临床表现,症状4、性交痛 多见于直肠子宫陷凹有病灶或子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前更为明显。5、其他特殊症状 腹痛腹泻或便秘；尿痛和尿频；侧
7、腰痛和血尿；突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀、疼痛多发生月经期前后或经期。,5、临床表现,体征A、子宫多后倾固定 B、痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位 C、囊性偏实不活动包块 D、紫蓝色斑点、小结节或包块,6、诊断,育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块B型超声检查 CA125值测定 腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最佳方法,7、鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。子宫腺肌病,8、预
8、防,防止经血逆流 避免手术操作所引起的子宫内膜异位 药物避孕,9、治疗,治疗原则A、期待疗法 症状轻微者 B、药物治疗 有生育要求的轻度患者年轻无继续生育要求的重度患者。C、手术治疗 有生育要求病变较重者保守手术，无生育要求患者半保守手术或根治性手术。,9、治疗,一、期待疗法适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者每数月随访一次 对症治疗腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试验,9、治疗,二、药物治疗1、短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者 2、高效孕激素 抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经,9、治疗,二、药物治疗3、达那唑(dan
9、azo1)亦称假绝经疗法.有肝功能损害者不宜服用 4、孕三烯酮(gestrinone)5、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)暂时性绝经，故一般称此疗法为“药物性卵巢切除”。,9、治疗,三、手术治疗 1、保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下进行 2、保留卵巢功能手术 适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。3、根治性手术 适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者。,9、治疗,四、药物与手术联合治疗1、先用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。2、术后亦可药物治疗23个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。,9、治疗,五、其他治疗1、三阶段治疗
10、手术（腹腔镜或剖腹直视下）药物腹腔镜手术（Laparoscopic operation）。2、妊娠3、助孕技术 IVF-ET（IN VITRO FERTILIZATION AND EMBRYO TRANSFER）,子宫腺肌病,曾称内在性子宫内膜异位症病因：多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎 病理：巨检：子宫多呈均匀增大，病灶有弥漫型及局限型两种，偶见子宫腺肌瘤(adenomyoma)。镜下：肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。,子宫腺肌病,临床表现及诊断：30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著。保守治疗：已近绝经期全子宫切除术,
