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1、发病情况,心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏负担加重而发生心力衰竭，在我国孕产妇死因中高居第二位，占非直接产科死因的第一位。其发病率各国报道为14%，我国1992年报道为1.06%。,妊娠、分娩对心脏病的影响,妊娠期：母体循环血量自孕6周左右开始逐渐增加，至孕3234周达高峰，比非孕时约增加3045%，从而导致心率加快、心排出量增加、心脏负担加重。妊娠晚期心脏负担进一步加重，易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭。,妊娠、分娩对心脏病的影响,分娩期第一产程：子宫收缩,周围循环阻力增加,回心血量增加,右心房压力增加,左心负担增加,心排出量增加,妊娠、分娩对心脏病的影响,分娩期第二产程：子宫收缩
2、，腹肌、骨骼肌收缩,周围阻力大大增加,产妇屏气,肺循环压力增加,产褥期：胎盘循环停止，产后子宫收缩，大量血液从血管进入循环，增加心脏负担。,患有心脏病的孕妇最危险的时期,妊娠3234周分娩期产褥期的最初三天内,心脏病对母儿的影响,不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。治疗心脏病的药物对胎儿存在潜在的毒性反应。部分先天性心脏病与遗传因素有关。,心脏病心功能分级,目前通用的是美国纽约心脏病协会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，即按病人所能耐受的日常体
3、力活动分为四级：心功能级：一般体力活动不受限制。心功能级：一般体力活动略受限制，休息时无自觉症状，但在日常体力活动或操作时即感疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能级：一般体力活动显著受到限制，休息时无不适，但从事少于日常体力活动或操作时，即引起上述症状。心功能级：不能从事任何活动，休息时仍有心力衰竭症状，体力活动后加重。,妊娠期早期心力衰竭的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；休息时心率110次/分，呼吸20次/分；夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。,心脏病患者对妊娠耐受力的判断,能否安全渡过妊娠期、分娩期及产褥期，取决于心脏病的种类、
4、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素。可以妊娠：病变较轻，心功能级，既往无心衰史，也无其他并发症者，妊娠后经密切监护、适当治疗，多能耐受妊娠和分娩。不宜妊娠：病变较重、心功能级、既往有心衰史，年龄在35岁以上，心脏病病程较长者，孕期极易发生心衰，不宜妊娠。,处理原则,非孕期：根据心脏病的类型、程度和心功能情况，确定病人能否妊娠。对不宜妊娠者，应指导避孕。妊娠期：对不宜妊娠者，孕12周前，作治疗性人流；孕12周以上者，行钳刮术或中期引产。可以妊娠者，孕早期开始，定期产前检查，严密监护心功能状态和妊娠情况，积极预防、纠正各种妨碍心功能的因素，预防心力衰竭，控制感染，适时终止妊娠。,处理原则,分
5、娩期：心功能级、胎儿不大、胎位正常且宫颈条件良好者，可在严密监测下经阴道分娩。凡心功能级或级以上者、胎儿偏大、产道条件不佳者，可选择择期剖宫产。产褥期：最初3天内尤其是24小时内，必须加强监测，同时应用广谱抗生素预防感染。无感染征象一周左右时间停药。对不宜再妊娠者，建议病人于产后1周行绝育术。,护理评估,病史：孕妇初诊时，应详细、全面地了解病史，尤其是与心脏病有关的既往史。通过产前检查，连续、动态地观察孕妇的心功能状态。询问孕妇对妊娠的适应情况，如药物使用、营养、活动和休息等。身心状况：注意评估有无心脏病的体征、判断心功能分级、评估胎儿宫内健康状况、评估心理社会状况。辅助检查：EKG、超声心动
6、图、胎儿电子监护。,护理措施,妊娠期：1、定期产前检查，孕20周前每2周检查1次，20周后每周1次。2、防止心力衰竭的发生：适当休息与活动；合理营养；积极预防、及早纠正各种妨碍心功能的因素（如上呼吸道感染、妊高征）；及时控制感染；心理护理；提前住院待产。,护理措施,分娩期第一产程：提供心理支持；减轻不适感；观察母儿情况；严密观察产程进展情况；预防感染。分娩期第二产程：尽量缩短第二产程；密切观察母儿情况；做好新生儿抢救准备工作。分娩期第三产程：腹部加沙袋压迫；镇静、休息；预防产后出血（注意禁用麦角新碱）,护理措施,产褥期：产后24小时内，需绝对卧床休息；观察有无早期心力衰竭的发生；保证足够的休息
7、；预防便秘；预防感染；选择合适的喂养方式；建议适宜的避孕措施；根据病情，定期产后复查。,妊娠合并糖尿病,概 述：,妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常称为妊娠期糖尿病（GDM）。此类型占妊娠合并糖尿病总数的80%以上。妊娠期糖尿病多可在产后恢复，仍有33.3%病例于产后510年转为糖尿病。妊娠合并糖尿病系指在原有糖尿病的基础上合并妊娠者或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病。此类型占妊娠合并糖尿病总数的1020%。,妊娠期糖尿病诊断标准,口服糖耐量试验结果两次异常两次空腹血糖5.8mmol/L(105mg/dl)；任何一次血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，且再测空腹血糖5.8mmol
8、/L(105mg/dl),妊娠对糖尿病的影响,妊娠期：妊娠使隐性糖尿病显性化；使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者病情加重。分娩期：容易发展为酮症酸中毒产褥期：极易发生低血糖症,糖尿病对妊娠的影响,对孕妇的影响：受孕率降低、羊水过多发生率增加、妊娠期高血压疾病发生率增加、孕产妇泌尿生殖系统感染机会增加、手术产率增加。对胎儿及新生儿影响：巨大儿、畸形胎儿发生率高、围生儿死亡率增加。,处理原则,饮食控制是糖尿病治疗的基础药物治疗根据孕妇血糖的情况，应用胰岛素来调节血糖水平加强胎儿监护定期进行产前检查必要时适时终止妊娠,护理评估,病史：询问过去有无糖尿病病史及家族史；有无多年不孕不
9、育史等；本次妊娠经过。,护理评估,身心状况：1、症状与体征：病人出现代谢紊乱症候群（三多一少）、视力模糊等，有无产科并发症、有无低血糖症状。2、评估病情的严重程度。3、心理社会评估,诊断检查,血糖测定：两次空腹血糖5.8mmol/L(105mg/dl)即可确诊为糖尿病。诊断不明者可行葡萄糖耐量试验。50g葡萄糖耐量试验75g葡萄糖耐量试验并发症检查,可能的护理诊断,知识缺乏：缺乏有关妊娠合并糖尿病的知识有胎儿受伤的危险：与糖尿病可能引起巨大儿、畸形儿等有关有感染的危险：与糖尿病病人白细胞多种功能缺陷有关有低血糖的危险：与胰岛素用量过多、糖摄入量相对不足有关,护理措施,孕前期：评估病情的程度；最
10、好先将血糖严格控制在正常或接近正常范围内再受孕，对必须继续妊娠者应进行严密的内分泌及产科监护。,妊娠期：建议孕妇在孕3236周时住院治疗直至分娩；健康教育饮食控制运动治疗药物治疗糖尿病病情监测定期产前检查,护理措施,分娩期：适时终止妊娠选择合适的分娩时间和分娩方式终止妊娠时的注意事项新生儿处理：按早产儿处理；出生后30分钟开始定时滴服25%葡萄糖溶液,产褥期：注意皮肤清洁；鼓励母乳喂养；定期接受产科及内科复查；产后应长期避孕。,急性病毒性肝炎,一、概述:分五种病原，甲型、乙型、丙型、丁型及戊型病毒，其发生率为非孕妇的6倍，暴发型为非孕妇的66倍。二、妊娠时肝脏的生理变化1肝组织学无明显变化,血
11、清碱性磷酸酶 晚期达非孕期2倍，由于胎盘产生的一种 同功能（AKP4）所致。凝血功能检查，凝血酶原时间无变化，纤维蛋白原较非 孕时增加50%，凝血因子、增加。(7)磺溴酞钠(BSP)试验:非孕期45分钟潴留0.05,妊娠期潴留率增加，达0.10-0.15，BSP不通过胎盘，其排泄慢，可能与肝血流量相对不足有关。,三、妊娠对病毒性肝炎的影响,1病毒性肝炎加重易发生急性肝坏死。2妊娠期易患病毒性肝炎。3病毒性肝炎由于妊娠和分娩，体力消耗及体内产生多量内源性雌激素，以及麻醉手术均加重肝脏的损害，影响肝炎的恢复和治疗，故易转为慢性肝炎,四、病毒性肝炎对妊娠影响,1对母体的影响 妊娠期发生在早孕期，可使
12、早孕反应加重，发生在妊娠晚期，常合并妊高症。分娩期产后出血率增高；重症肝炎并发DIC。2对胎儿的影响 妊娠早期患肝炎可以引起畸形。肝炎病毒可通过胎盘引起胎儿感染，可引起流产、早产、死胎、死产及新生儿死亡。,3母婴传播,甲型肝炎（HAV）以粪口间传播，不传给胎儿。乙型肝炎（HBV）通过注射、输血、或生物制品、垂直传播（宫内胎盘、产道母血及羊水）。母亲唾液或喂母乳接触传播。,五、诊断,1病史 接触及血制品史。2临床症状 3病毒肝炎的潜伏期甲肝 27周（平均30天）丁肝 420周乙肝 1.55个月（平均60天）戊肝 28周丙肝 226周（平均7.4周）4辅助检查：肝功 乙肝两对半检查。,预防,乙肝预
13、防加强宣教注意个人卫生与饮食卫生。有患肝炎的孕妇，应避孕至少半年。加强围产保健：HBSAg及HBEAg(+)，分娩时，严格执行消毒隔离，阻止产道损伤、新生儿产伤及羊水吸入等，以减少垂直传播，不宜哺乳。,乙肝免疫预防：,HBSAg及HBEAg(+)，孕妇分娩的新生儿，进行预防免疫：被动免疫乙肝高效免疫球蛋白（HBIg）阻止病毒入肝脏，新生儿暂不受HBV感染，生后即刻肌注HBIg 0.5ml，生后一个月、三个月再各注射0.16ml/Kg，免疫率达71%。主动免疫乙肝疫苗(HBvac)促使机体建立主动免疫，生后24小时内肌注30ug，生后一个月、六个月肌注10ug，免疫率达75%。联合用药：新生儿出
14、生后48小时内肌注0.5ml HBIg,一次，加Hbvac注射（乙肝疫苗）同上法，有效保护率最高达94。,处理,1.病毒性肝炎处理原则：与非孕期相同注意休息，加强营养，补足维生素。2.重症肝炎的处理原则：预防和治疗肝昏迷限制蛋白摄入，每日应0.5g/Kg，增加碳水化合物，保持大便通畅，谷氨酸钠2346g/日或精氨酸2550g iv点滴，qd或bid。,2预防及治疗DIC 肝素用量宜小不宜大，25mg ivgtt，此后根据病情和凝血功能调节剂量，在使用肝素前，应补充新鲜血及凝血 因子。,3产科处理,妊娠期早期积极治疗，病情好转后，行人流。中、晚期经治疗，VitC 0.2 tid及VitK 5mg
15、 tid，病情仍未控制，可考虑终止妊娠。,分娩期准备新鲜血，助产缩短二程，出前肩给宫缩药，减少产后出血。重症肝炎经短期保肝和纠正凝血功能后，尽快结束分娩，及时择期剖宫产，注意宫缩，伤口渗血，观察产妇情况。在临产和术前4小时应停用肝素滴注。,产褥期 给广谱抗菌素控制感染，菌必治1g+0.9%NS100ml。严密观察病情及肝功变化，对症处理，以防成慢肝，产妇不宜哺乳，回奶不用雌激素，新生儿隔离4周，接种乙肝疫苗。,（三）妊娠期孕妇及胎儿的监测,1孕妇的监测：妊娠期应每月进行一次：糖化血红蛋白（HbA1C）定期血糖，必要时测定尿酮体。严重糖尿病患者：有微血管病变者，定期测肾功能、眼底、血脂测定。每周
16、查尿蛋白。,2胎儿监测：妊娠16-18周行B超检查，监测胎儿心脏及神经等系统的发育。妊娠28周后，监测胎儿发育和羊水。超声心动检查：除外先心病或肥厚性心肌病。妊娠32-34周，开始进行胎心监测。,3胎儿肺成熟度的评估：GDM血糖控制理想，孕38周以后终止者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止前进行羊膜腔穿刺。血糖控制不理想者，为防止新生儿RDS发生，应在计划终止前48小时行羊膜腔穿刺，测定胎肺成熟度，并羊膜腔内注入地塞米松10mg促胎肺成熟。,4分娩时机及方式：血糖控制满意，无并发症，可在近预产期终止妊娠。血糖控制不满意，有并发症，及时终止妊娠。胎儿过大，可放宽剖宫产，无论何方式终止妊娠，应监测血糖，产后减少胰岛素用量。GDM产妇产后可不用胰岛素。,（四）妊娠期糖尿病产后随访,GDM孕期空腹血糖异常，产后尽早复查，GDM产后6-8周应重复行OGTT实验。,谢 谢,
