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1、哮喘流行病学,哮喘是发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率近年来呈上升趋势。欧美国家10%亚洲国家5%全球哮喘患者超过一亿我国哮喘发病率也呈逐年增加的趋势,1994年 2000年 全国 0.11-2.03%0.5-3.4%上海 1.75%4.63%,支气管哮喘定义,支气管哮喘是由多种细胞(尤其是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧、具广泛多变的可逆性气流受阻。多数患儿可经治疗或自行缓解。,哮喘的病因
2、,遗传因素环境因素：变应原（螨宠物花粉）呼吸道感染 气候变化 被动吸烟和吸烟 空气污染运动精神因素药物食物,变应原,Mechanisms Underlying the Definition of Asthma,Risk Factors(for development of asthma),INFLAMMATION,AirwayHyperresponsiveness,Airflow Obstruction,Risk Factors(for exacerbations),Symptoms,2002年GINA,儿童哮喘的特点,哮喘发病的关键时刻是在儿童期，哮喘的发病与遗传和过敏相关，与肺和免疫系统的
3、发育有关，与3岁以内婴幼儿下呼吸道感染有关。儿童哮喘的防治要抓“三早”早诊断、早治疗、早除因。合理的抗过敏炎症首选是糖皮质激素，而不是惯用的抗生素。儿童哮喘的病理变化处于可逆性阶段，必须防止发展到不可逆性阶段。,儿童哮喘的早期治疗 吸入GCS 功能性改变阶段可逆粘膜上皮细胞水肿毛细血管通透性增加，血浆渗出平滑肌痉挛或收缩,吸入GCS 机构性改变阶段不可逆粘膜上皮脱落，纤毛萎缩交感神经纤维裸露基底层胶原沉积而增厚平滑肌增生肥大纤维细胞增生，导致疤痕形成,Inflammation in asthma,symptoms,Brouchialhyperresponsiveness,Exacerbatio
4、ns,哮喘的症状和体征,症状：发作前及发作时自觉胸闷、气急 讲 话时字句中断，活动登楼更甚。轻微的支气管痉挛者表现为胸闷，粘膜肿胀者表现为咳嗽。体征：呼气时两肺可闻及哮鸣音，伴呼气 延长。但在呼吸衰竭的垂危患者哮鸣音反 而减弱，甚至完全消失。重度发作时可出现呼吸急促，伴有 三凹征，口唇青紫。,哮喘的诊断,支气管哮喘诊断,1.反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；2.发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3.支气管舒张剂有显著疗效；4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；5.对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若
5、阳性可诊断为哮喘：,儿童哮喘,1.速效2受体激动剂溶液或气雾剂2.以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超过0.3ml/次)在进行以上任何1种试验后的1530分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEV1)，治疗后上升15%者为阳性,如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验；若阳性，可诊断哮喘,以下情况应注意,一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎(包括急性呼吸道感染ARI)，并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此
6、时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以沿用婴幼儿哮喘的诊断名称。,如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续10天以上，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。,1.持续咳嗽1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感 染征象，或经较长时间抗生素治疗无效2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)3.有个人或家族过敏史，过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断4.排除其它原因引
7、起的慢性咳嗽,咳嗽变异性哮喘,哮喘的分期,为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为：急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，FEV1或PEF80%预计值，并维持4周以上。,哮喘病情严重程度评估,1.病情严重程度评估：包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级(表1),表1 治疗前严重程度评估,2.治疗期间严重程度评估：当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度的分
8、级，则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断(表2),表2 治疗期间严重程度分级,3.急性发作时病情严重程度评估：指喘息、气促胸闷、咳嗽等症状突然发生，或在慢性炎症的基础上突然加剧，以FEV1PEF 下降为特征，重症出现低氧血症或CO2潴留。,哮喘的治疗,哮喘的治疗,1.最少或没有症状，包括夜间症状2.最少的哮喘发作3.肺功能正常或接近正常4.体力活动和运动不受限5.最低限度地使用缓解药物6.不因哮喘而急诊7.极少甚至没有药物不良反应,哮喘长期控制的标准,哮喘治疗的目标1.有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状2.防止症状加重或反复3.尽可能使肺功能维持在正常或接近正常
9、水平4.防止发生不可逆的气流受限5.保持正常活动能力6.避免药物的不良反应7.防止因哮喘死亡,坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则发作期快速缓解症状：平喘、抗炎缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理教育,治疗原则,长期规范化治疗方案,根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在13个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量,在各级治疗中，每13个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸
10、药技术、遵循用药方案的情况(避免变应原和其它促发因素)等，此即哮喘的阶梯式治疗方案,儿童哮喘(5岁)长期治疗方案,部分轻度间歇可以吸入小剂量皮质激素？,哮喘的本质是气道的慢性炎症，无论哮喘的严重程度如何，即使是轻度间歇的哮喘，气道炎症还是依然存在早期治疗可避免不可逆性气道阻塞的发生，有利于肺功能的完全恢复从而增加完全缓解的机会,部分轻度间歇可以吸入小剂量皮质激素？,哮喘急性发作的严重程度不一定与总体的严重程度一致，轻度间歇与轻度持续的哮喘都可以出现 严重哮喘发作，甚至死亡目前已经基本肯定，哮喘儿童长期吸入小剂量糖皮质激素(每日100400 mg)是相当安全,儿童哮喘(5岁)长期治疗方案,部分轻
11、度持续可以吸入长效b2受体激动剂？,某些所谓的轻度持续的哮喘患儿，由于家长的疏忽和本人对疾病的耐受，实际上夜间喘息的次数常要2次/月，此时加用吸入长效b2受体激动剂有助于控制夜间症状研究证实，在未接受糖皮质激素治疗的轻度持续哮喘患者中，仅仅吸入低剂量的糖皮质激素就可以有效地控制哮喘，而对于已经接受吸入性糖皮质激素治疗的轻度持续哮喘有明显夜间症状患者，加用吸入型长效b2受体激动剂比糖皮质激素剂量加倍更为有效,部分轻度持续可以吸入长效b2受体激动剂?,快速缓解的长效吸入型b2受体激动剂干粉可在急性发作时起到缓解作用因此可以代替速效b2受体激动气雾剂因其使用简单，容易在轻度持续的患儿中应用不需用太长
12、时间，也可以按需使用,吸入激素与长效2激动剂的协同作用,吸入激素与长效2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节吸入激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用吸入激素与长效2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量,儿童哮喘(5岁)长期治疗方案,儿童哮喘(5岁)长期治疗方案,5岁儿童哮喘可以加用普米克令舒0.5-1mg/次，每日2次,在“日常生活”中哮喘是一种易变的疾病,症状和缓解药的使用,稳定期,发作,严重发作,加重期间,发作,发作治疗阈值,减少、预防哮喘的发作,在“日常生活”中哮喘是一种易变的疾病,哮喘是一种慢性持续性气
13、道炎症在此基础上可发生急性炎症，急性炎症可以使患者对过敏原更敏感，极易产生急性发作哮喘在日常生活中表现出它是一个易变的疾病，症状时有时无，发作时轻时重，起伏不定无法预料的急性发作，即使他是一个轻度哮喘患者需要根据不断变化的病情，随时调整治疗方案是否有这样的药物组合可以快速灵活地抗炎平喘？,在“日常生活”中哮喘是一种易变的疾病,这样的药物组合，必须做到随时应付哮喘患者的急需，迅速平喘可以伴随患者用于各个阶段的维持治疗更重要的是可以根据病情随意调整剂量，即可选择合用，又可单用,儿童哮喘（5岁)长期治疗方案,联合治疗,目前推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘，具有协同抗炎和平喘作用，可获
14、得相当于（或优于）吸入加倍剂量的糖皮质激素的疗效。尤其适用中重度哮喘患儿的长期治疗。,注 意,以上每日吸入糖皮质激素的用量是参照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系见下表咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应抗炎治疗，如合并有细菌感染可应用相应的抗生素轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮喘发作，则按中度持续(三级)或重度持续(四级)方案治疗,表6 常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系,吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗,治疗前,吸入布地奈德(1200g/天3月),Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;
15、90:32-42,吸入性糖皮质激素,Pedersen 52(39):134,期望效果,副作用,效应,剂 量,利：弊比值,糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物，吸入型糖皮质激素是哮喘长期控制的首选药物局部抗炎作用强，全身不良反应少儿童吸入的安全维持剂量为200400ug/day需要长期、规范吸入才能起预防作用在急性发作时应先吸入2受体激动剂，随后吸入糖皮质激素。,吸入激素在儿科应用的安全性,对生长发育及身高的影响对HPA轴抑制的情况对骨代谢的影响局部副作用(声音嘶哑，局部真菌感染)其他,身高(cm),观察9.2年患儿最终身高不受影响,吸皮质激素患者正常儿童,Pedersen,1999,吸入皮质激素局
16、部副作用,口腔鹅口疮(2-5%病人)-同用抗生素时更严重-如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率 声音嘶哑(5%病人)-使用都保发生率低,2受体激动剂,种类,短效2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林,长效2受体激动剂 沙美特罗 福莫特罗 班布特罗 盐酸丙卡特罗,b2激动剂分类(Politiek法),4类起效快，作用时间短,1类起效快，作用时间长,3类起效慢，作用时间短,2类起效慢，作用时间长,吸入特布他林 吸入沙丁胺醇,吸入福莫特罗,口服特布他林 口服沙丁胺醇 口服福莫特罗,吸入沙美特罗 口服班布特罗,维持药,急 救 药 物,起效速度,持续时间,快速,缓慢,长,短,全身不良反应：心悸、骨骼肌震颤、心律
17、紊 乱、低血钾口服给药较吸入心悸、骨骼肌震颤现象多见,茶碱,抗胆碱能药,阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力起效慢，作用弱不良反应少，不易产生耐药常与2受体激动剂合用，能使支气管舒张作用增强并持久。应用较大剂量2受体激动剂不良反应明显，可换用此药尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿常用药：溴化异丙托品（爱全乐）,白三烯调节剂,新的非糖皮质激素抗炎药分为白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司 特）和白三烯合成酶抑制剂（Zileuton)主要用于过敏原、运动和阿司匹林诱发的哮喘 及合并变应性鼻炎的哮喘与吸入型糖皮质激素联合应用治疗中、重度哮喘患儿，可减少糖皮质激素的剂量，并提高吸入型糖皮质激素的疗效。,其
18、他,肥大细胞膜稳定剂抗组胺药物特异性免疫治疗免疫调节剂中药,急性发作期治疗处理,哮喘急性发作时的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗(图1),图1 急性发作的住院治疗,初始评估病史、体格检查(听诊、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度、危重病人测动脉血气，以及其它必要的检查),初始治疗通常用雾化器吸入速效2受体激动剂/溴化异丙托品，1小时内每20分钟一次雾化吸入布地奈德悬液吸氧使血氧饱和度95%无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素治疗中禁用镇静剂,重新评估体检、PEF或FEV1、血氧饱和
19、度、其它必要检查,中度发作PEF达预计值或个人最佳值的6080%体格检查：中度症状，使用辅助呼吸肌呼吸每60分钟吸入速效b2受体激 动剂考虑使用全身性糖皮质激素在有改善的情况下，继续治疗13小时,重度发作PEF预计值或个人最佳值的60%体格检查：在休息时出现重度症状，胸部凹陷病史：高危病人在初始治疗后无改善每隔60 分钟吸入b2受体激动剂和抗胆碱能药物吸氧全身性糖皮质激素静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁,疗效良好末次治疗后症状缓解持续 60分钟体格检查：正常PEF70%无呼吸窘迫血氧饱和度 95%,12小时内疗效不完全病史：高危病人体格检查：轻至中度 症状PEF70%血氧饱和度无改善,1小时内疗效
20、差病史：高危病人体格检查：重度症状、嗜睡、意识模糊 PEF 45mmHg PaO260mmHg,回家处理继续吸入2受体激动 剂疗吸入糖皮质激素口服糖皮质激素教育病人：正确用药 检查活动计划 密切进行随访治疗,收住院吸入2受体激动剂或+抗胆碱能药物静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁全身性糖皮质激素吸氧监测PEF、血氧饱和度、脉搏及茶碱血药浓度,收重症监护病房吸氧每小时吸入2受体激动 剂或持续地吸入2受体 激动剂+抗胆碱能药物静脉给硫酸镁静脉给茶碱类药物静脉给糖皮质激素考虑气管插管和机械通 气,临床缓解期的处理,为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强临床缓解期的处理1.鼓励患儿坚持每
21、日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记2.注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状3.病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激素，至少6个月3年或更长4.根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原(变应原)、避免哮喘发作、保持病情长期控制和稳定,吸入方法,是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护
22、人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效,4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐(spacer)吸入压力定量气雾剂(pMDI)，或用气流量6L/min的氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力，通过雾化器吸入溶液，不宜用超声雾化46岁：除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDI，部分患儿可用干粉吸入器，如准纳器或都保等。,6岁以上：可应用涡流式吸入器(tuberhaler)、准纳 器(diskus)及旋转式吸入器(spinhaler)吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI，但常有技术错误，应用pMDI时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入pMDI。,种类,压力定
23、量 干粉吸入剂 雾化溶液吸入气雾剂 丙酸培氯米松 布地奈德都保 布地奈德悬液布地奈德 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 准纳器,雾化吸入布地奈德的临床适应症,毛细支气管炎急性喉气管支气管炎急性哮喘发作过敏性肺泡炎慢性阻塞性肺病（COPD)（成人）,pMDI的优点和不足,优点使用快捷携带方便多剂量装置价格便宜,不足吸入技巧要求高，不易掌握需要抛射剂，易引起病人呛咳口咽部沉积量高，局部及全身副作用大受极端湿度影响大,pMDI+spater的优点和不足,优点使用较pMDI方便，无严格的协调性要求减少口咽部沉积量增加吸入肺内药量,不足体积较pMDI大，携带不方便仍需要抛射剂料spater由于静电作用可使吸入量
24、受到影响，使用金属spater可增加吸入量,DPI的优点和不足,优点与pMDI相似的优点不需要抛射剂，不对病人产生刺激吸气启动，协调性要求低使用较pMDI更方便口咽部沉积少,局部副作用小,不足一般较pMDI贵某些装置易受潮湿环境影响吸气流速依赖性多种装置性能差别大,雾化吸入疗法-雾化器(Nebulizer),优点使用方便,不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长,不足治疗费用较贵有动力要求而携带不方便,气雾吸入技术掌握与医生检查关系的调查,检查次数1234,正确掌握吸入技术的病人40%60%7080%90%,哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的一环节。,哮喘的长期管理必须在加强哮喘教育基础上，让患儿及其亲属能主动与专科医师、护士合作，建立伙伴关系，定期接受指导和随访，树立专科医师、护士的信誉至关重要。,谢 谢 大 家！,
