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1、妊娠合并急性病毒性肝炎,目的要求:1、掌握乙肝的预防、母婴传播的阻断方法 2、熟悉妊娠合并病毒性肝炎诊断和鉴别 3、熟悉妊娠合并病 毒性肝炎的处理 4、了解妊娠与病毒性肝炎的相互影响,急性病毒性肝炎,种类妊娠时肝功变化妊娠与肝炎相互影响诊断及鉴别诊断,处置预防,种类,甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、己型、庚型等七种。妊娠合并肝炎的发病率国内外报道由0.8-17.8%不等，孕妇肝炎发病率为非孕妇的6倍，而爆发性肝炎为非孕妇的66倍，为孕产妇间接死因的第二位。是一种高危妊娠。,妊娠期间肝脏的特点,大小形态略变 组织学正常 肝功能轻度超过正常值（部分正常孕妇）,妊娠对肝脏的影响,新陈代谢率增高，使肝脏
2、的负但加重，雌激素等激素浓度的升高加重肝脏的负担 胎儿代谢产物需在母体肝内代谢。分娩疲劳、手术和使用麻药时可加重 肝脏的损害 妊娠并发症引起的肝脏损害故孕期容易感染病毒性肝炎，亦易促使原有的肝病加重。,1、病毒性肝炎对妊娠影响,对母体的影响 孕早期妊娠反应加重，妊娠晚期妊高症发生率增加，产后出血发生率升高，产后出血以至肝昏迷等均较非肝炎 的孕妇高，肝炎孕妇的死亡率较非孕时高。,2、病毒性肝炎对妊娠影响,对胎儿的影响 早期妊娠患病毒性肝炎胎儿发生畸 形率高2倍。肝炎孕妇流产、早产、死胎、死产 及新生儿死亡率较正常妊娠为高。营养不良状态和不适当的产科护理 也是预后不良的因素。,3、病毒性肝炎的母婴
3、间传播,许多研究发现，病毒性肝炎的母婴间传播情况，不同病毒类型有所不同；,（1）、甲型肝炎病毒（HAV-RNA）：,主要经粪-口传播，不会通过胎盘途经传给胎儿。但当胎儿接触母血或大便时才会导致甲肝。,（2）、乙型肝炎病毒（HBV-DNA）,可通过口（手、食物）、粪便和消化道外途径如输血及血液制品、注射用品、精液（性交）、尿液等多种途径传染。,乙肝母婴间传播的主要途径有：,（1）宫内传播：胎儿感染率9.1%-36.7%。（2）产时传播：胎儿感染率40%-60%。（3）产后传播：大三阳者，母乳HBV-DNA检出率为100%,宫内垂直传播,HBsAg（+）的母亲：胎儿感染率1020%HBsAg、HB
4、eAg（+）的母亲：胎儿感染率8090%HBeAb（+）的母亲:胎儿感染率10%早孕已感染乙肝：胎儿感染率10%中、晚孕感染乙肝：胎儿感染率8090%,（3）、丙型肝炎病毒（HCV-RNA）：,流行病学与乙型肝炎相似，亦有母婴间传播，HCV可发生垂直传播，胎儿感染率4%-7%。,（4）、丁型肝炎病毒（HDV-RNA）：,为缺陷病毒，需依赖乙型肝炎病毒才能复制，多与乙型肝炎同时发病，或在乙肝病毒携带情况下重迭发生，也可母婴间传播（但较少见），一般经输血引起传染。,（5）、戊型肝炎病毒（HEV-RNA）：,已有母婴垂直传播的报告。妊娠期妇女感染戊型肝炎病毒者容易发生爆发性肝炎，病死率达1525%，
5、急性期难诊断。,（6）己型肝炎：主要经输血传播（7）庚型肝炎：可发生母婴传播,三、诊断,诊断,（一）、根据病史：与肝炎病人接触史、半年内输 血或注射血制品历史。（二）、近期突然出现消化道症状，如乏力、食欲减 退、厌油、恶心、呕吐、腹涨腹泻及肝区疼 痛等，尤其无其他原因可解释的以上症状。（三）、体检发现皮肤巩膜黄染、肝脏肿大、肝区有 触痛有扣打痛分病人脾脏肿大、可触及。,诊断,（四）、实验室检查 1、妊娠期肝炎患者ALT（谷丙转氨酶）、AST（天门冬胺酸转氨酶）、血清胆红 素值明显上升（17umol/L),尿胆红素（+）。,诊断,肝炎病毒抗原抗体系统的检查 检测病毒DNA或RNA片段是诊断病毒性
6、肝炎准确而有效的手段。（+）者提示为体内有病毒复制,HBV血清学抗原抗体及其临床意义,项目 阳性时临床意义 HBsAg HBV感染标志，见于患者或携带者,本身无 传染性 HBsAb 曾感染HBV，已产生自动免疫 HBeAg 血中存在大量的HBV，传染性较强 HBeAb 血中HBV减少，传染性较弱 HBcAb-IgM 乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期 HBcAb-IgG 慢性持续性肝炎或既往感染,妊娠合并重症肝炎的诊断要点,多在发病710天内突然加剧（1）消化道症状严重，表现食欲减退，频繁呕吐、腹涨、出现腹水。（2）黄疸迅速加深，血清胆红素值171umol/L（10mg/dl)（3）出现肝臭气味
7、，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。（4）凝血功能异常，有全身出血倾向。（5）迅速出现肝性脑病，表现烦躁不安、嗜睡、昏迷（6）肝肾综合征出现肾功能衰竭（7）肝穿证实肝小叶内大面积细胞坏死及 炎性细胞浸润。,鉴别诊断,妊娠剧吐引起的肝损害 妊高征引起的肝损害 妊娠期肝内胆汁淤积症ICP（intrahepatic cholestasis of pregnancy)妊娠期急性脂肪肝AFLP(acute fatty liver of pregnancy)妊娠期药物引起的肝损害,妊娠合并急性肝炎的处理,原则 1、注意休息 2、加强营养（高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食
8、）3、应用中西药治疗 4、避免使用对肝脏有损害的药物 5、注意预防感染（使用广谱抗生素）6、有黄疸者应按重症肝炎处理，应立即住院,症状严重,有明显的黄疸和血清胆红素水平增高或发生凝血酶原时间超过3秒的病人，卧床休息是必要的。病情轻微的病人不必要特殊饮食，鼓励病人早餐进食多些，以维持摄入足够的热量。,重症肝炎的处理要点,1、预防及治疗肝昏迷：（1）、限制蛋白的摄入(0.5g/kg/d)（2）、增加碳水化合物，(热量1800kcal)(3)、保持大便通畅（4）、口服抗生素（5）、降血氨（谷氨酸钠250ml/1-2次/d)（6）、促肝细胞再生，调节肝细胞代谢（7）、增强机体免疫功能（使用白蛋白）,重
9、症肝炎的处理要点,2、预防及治疗DIC 重点在于监测 有凝血功能异常时：应补充凝血因子（新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶原、维生素K等）有DIC者：可在凝血功能监测的情况下酌情使用肝素,产科处理,妊娠期：（1）妊娠早期：患急性肝炎，轻者继续；慢活肝则待病情好转后人工流产（2）妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，给予维生素C、K，并积极防治妊高征，如病情继续进展，应考虑终止妊娠。,产科处理,分娩期1、准备2、缩短第二产程3、防止产道损伤及胎盘、胎膜残留4、重症肝炎经积极处理24小时后迅速终止妊娠 产褥期1、使用广谱抗生素2、严密观察，对症处理3、HBeAg（+）产妇应予以回奶,产后哺乳,
10、一般认为母血HBsAg、HBeAg、HBcAb三项或后二项不宜哺乳乳汁HBV-DNA 不宜哺乳,甲肝的预防,有甲肝密切接触者，7日内可肌注丙球2 3ml.其新生儿出生时及出生后1周各肌注1次丙球可预防感染 甲肝急性期禁止哺乳。,乙肝的预防,妊娠前：患急性肝炎者痊愈0.52年后妊娠 妊娠期：注意隔离；剖宫产对预防胎儿感 染作用不大 产后期：新生儿主动、被动联合免疫,垂直传播的预防,主动免疫：新生儿出生后24小时内注射疫苗30ug，生后1、6月分别再注射疫苗10ug。被动免疫：新生儿出生后立即内注射乙肝免疫球蛋白0.5ml，生后1、3月分别再注射0.16ml/kg。联合免疫：新生儿出生后6小时和生后34周各注射100u乙肝免疫球蛋白，乙肝疫苗按上述方法。,丙肝的预防,尚无特异性免疫方法。保护易感者可用丙球。新生儿1岁前注射有保护作用。,
