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1、,新生儿死亡 现状 死因,WHO 2000 estimates,发达国家,感染,其他,窒息,早产,先天畸形,发展中国家,感染,新生儿医院感染定义,美国疾病预防和控制中心：分娩时、患儿住院时及出院后48 h 获得的感染,并排除垂直传播(如梅毒、弓形体病、风疹病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、单纯疱疹病毒、HIV 病毒)所致的感染,称院内感染。美国国家儿童保健和人类发育研究所：出生3 d的新生儿在医院内获得并产生临床症状的感染称院内感染,新生儿医院感染定义,我国目前尚无统一的定义通过产道时发生的感染，如B组链球菌感染，为医院内感染经胎盘传播的胎儿感染，如先天性梅毒、风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹、弓
2、形体病等则属院外感染NICU 院内感染发病率:669,医院感染的原因-内源性感染(自身感染),患儿遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染病原体来自患儿的体表及体内多为人体正常定植菌多为条件致病菌机体抵抗力降低时发生机制：寄生部位的改变/菌群失调,医院感染的原因-外源性感染(交叉感染),患儿遭受医院内非自身病原体侵袭而发生的感染 病人 病人 医护人员 病人通过物品到病人 间接感染,直接感染,医院感染常见类型,败血症(血培养阳性)54.5%(NEC)肺炎或呼吸机相关性肺炎(VAP)12.8%导管败血症 9.8%其它：尿路感染等 病死率16%深静脉置管的应用，导管败血症呈上升趋势,病原也发生变化 真菌感
3、染率在逐年增加 Infect Control Hosp Epidemiol 2006 Jun 27(6)571,早产儿感染病原菌分布,以肺部感染54-58%、血液感染30-36%为主革兰阴性杆菌占65.35、革兰阳性球菌占31.11、其他细菌占3.54血培养以革兰阳性球菌（70.12）为主痰培养以革兰阴性杆菌为主假单胞菌以及L型菌、产酶菌等耐药菌株有增加趋势。.,CHINET耐药监测网革兰阴性菌菌种分布,10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,卫生
4、部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告,2008年12家医院1416株肠杆菌属细菌耐药率（%）,对碳青霉烯类耐药率2对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（20%）,2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)细菌的耐药率（%）,新生儿感染的诊断指标,诊断问题,血液和其他体液培养：需要时间长(48-72 h)败血症时培养假阴性血培养影响因素：血量、血培养份数、抗菌药物的使用、无菌操作关键因素：采血培养的血量!,诊断指标,80年代早期:中性粒细胞计数,I/T 比80年代中期90年代早期:急性反应蛋白1990s:细胞因子+
5、趋化因子+黏附因子+补体系统中的指标和综合指标2000s:细胞表面抗原、新的趋化因子 Ng et al.Arch Dis Child 2004Ng and Lam.Curr Opin Pediatr 2006,诊断指标C反应蛋白(CRP),CRP是一种肝脏产生的急性反应蛋白，在感染的6-8小时内合成，半衰期是24-48 小时细菌或真菌感染时水平升高(病毒感染时罕见)容易检测廉价,抗感染治疗策略,青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗菌素 单环菌素类 大环内酯类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药 利福霉素类 糖肽类 合成抗真菌药 合成抗菌药 喹诺酮类 磺胺类,抗菌素分
6、类化学结构,抗生素分类按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素：-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环、四环、链、万古浓度依赖型抗生素：氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑,抗生素应用的一般原则,根据发生时间、感染部位、临床表现推断病原依据所在地区病原的耐药情况选用抗生素依据实验室病原和药敏结果选择抗生素应了解所选药物的剂量、特点、副作用应注意患儿的并发病及用药史,经验用药,多重耐药菌的抗生素选择,MRSA感染,有据重视MRSA检测有理合理选择抗MRSA药物：如金葡菌对甲氧西林敏感则：苯唑西林、头孢唑啉、头孢呋辛、克林霉素及红霉素等；如为MRSA，则：万古、去甲万古、替考拉宁 新生儿MR
7、SA感染：推荐万古霉素治疗，克林霉素和利奈唑胺备选美国感染病学会耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗指南,大肠埃希菌感染,头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯类：第1类：厄他培南；第2类：亚胺培南、美罗培南；第3类：(未上市)对MRSA有抗菌活性 缺点：如患者免疫力低，则可能增加多重耐药菌的感染机会或其它二重感染-嗜麦芽窄食单胞菌 厄他培南对亚胺培南耐药的假单胞菌选择压力最小,鲍曼不动杆菌感染,头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类对泛耐药者：联合用药头孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星亚胺培南+阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦+亚胺培南、-内酰胺类+氟喹喏酮或利福平,肺炎克雷伯氏菌感染,碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦哌拉
8、西林/他唑巴坦,铜绿假单胞菌感染,-内酰胺类抗生素 青霉素类：哌拉西林及其酶抑制剂复合物 替卡西林及其酶抑制剂复合物第三代头孢菌素：头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶第四代头孢菌素碳青霉烯类非-内酰胺类抗菌药物喹诺酮类药物氨基苷类抗生素,危重病人抗感染治疗策略,降阶梯治疗策略(De-Escalation Therapy)开始选用能覆盖所有可能病原体的药物联合治疗细菌学结果阳性后改用窄谱抗菌药物,联合应用抗生素的指征,严重感染混合感染病因未明的感染特殊部位感染等联合用药应考虑毒副作用,新生儿真菌感染,病原菌,念珠菌属：最常见，尤以白色念珠菌为主曲霉菌属：仅次于念珠菌的常见病原菌，可通过皮损或呼吸道侵入人
9、体隐球菌属：感染者多为严重免疫缺陷患者，尤其T细胞功能缺陷(如人类免疫缺陷病毒)组织细胞质菌：为最主要的真性致病菌，仅存在于鸟类粪便及土壤中，孢子经呼吸道吸入机体引起感染,高危因素,早产儿机械通气l周以上应用2种以上广谱抗生素应用中心静脉导管使用激素,深部真菌感染的特点,临床表现的复杂性、多样性两高：高发病率和高死亡率两低：低临床诊断率和低实验室诊断率一快：病情发展快,新生儿深部真菌感染的临床特点,无有特异性，临床与细菌感染无法鉴别低体温、喂养不耐受、呼吸困难及频繁呼吸暂停、心动过缓、血压低、腹胀及无明显原因的病情迅速恶化等都要考虑到真菌感染的可能警惕：不明原因血小板急速下降,治 疗,预防治疗
10、早期经验治疗目标治疗综合治疗,治 疗-预防性治疗,适应证：新生儿重症监护病房住院时间长；机械通气1周；长期应用抗生素；极低出生体重儿推荐剂量：3 mg/kgd，3次周(每隔2周减少1次)，疗程6周,治 疗-早期经验性治疗,Benj等提出在出现以下情况时应怀疑存在真菌感染:所有孕周25周的患儿，不管是否存在血小板减少症25一27周的患儿，早期应用过三代头抱菌素或碳青酶烯类7d，甚至不伴血小板减少症伴有无法解释的血小板减少症，而与孕周无关,治 疗-早期经验性治疗,对于临床诊断患者新生儿首选氟康唑:剂量5-10mg/kgd，治疗5 d后如临床症状不改善，可以考虑换用其他抗真菌药物疗程依据患儿病情转归
11、而定,治 疗-目标治疗-作用于真菌细胞膜的抗真菌药物,多烯类：两性霉素B剂量（美国新生儿药物治疗手册）：首剂0.250.5mgkg，维持量0.51mgkg静脉滴注，Q2448脂质体剂型的两性霉素B 第1天0.5mgkg，逐渐增加,治 疗-目标治疗-作用于真菌细胞膜的抗真菌药物,氟康唑抗菌谱较广：对白色、热带、近平滑念珠菌最好、对隐球菌很好；对克柔耐药、对曲菌无效为预防和治疗敏感念珠菌感染的一线用药,治 疗-目标治疗-作用于真菌细胞膜的抗真菌药物,剂量（美国新生儿药物治疗手册）：首剂：12mgkg，后改为每次6mgkg用药间隔时间随胎龄而异：足月儿：出生7天以内，隔日1次，7天以上，一日1次胎龄
12、3036周：出生14天以内，隔日1次，14天以上，一日1次胎龄29周：出生14天以内，隔2日1次，14天以上，隔日1次,治 疗-目标治疗-作用于真菌细胞膜的抗真菌药物,卡泊芬净：具有广谱抗真菌活性，对耐氟康唑念珠菌、曲霉菌孢子菌等真菌均有较好活性优势:毒性小、每日给药、可用于肝、肾功能不全患者缺点：仅静脉给药、尿路和中枢药浓度低在新生儿应用：经验少,新生儿医院感染预防与控制,病房布局合理规范医院感染监测多重耐药菌医院感染预防与控制合理应用抗菌素规范医务人员手卫生,病房布局合理,中华预防医学会医院感染控制分会ICU医院感染管理指南（2008版）（意见征求稿）,卫生部卫医政发2009123号新生儿病室建设与管理指南（试行）,规范医院感染监测,多重耐药菌医院感染预防与控制,2011年01月17日,合理应用抗菌素,2011年世卫组织世界卫生日主题定：“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发200938号),合理应用抗菌素,抗菌素合理使用管理小组：培训、督导、监督严格执行抗菌药物分类管理(卫办医政发200938号)当地耐药菌流性病学调查病情及病人生理特点药敏结果药代动力学,规范医务人员手卫生,手卫生：最廉价、最有效,！,谢谢！,
