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1、提纲,脑疝的护理常规休克的护理常规胸腔闭式引流的护理常规心衰的护理常规,脑疝的护理常规,1.什么是脑疝?脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高,脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道,引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型:小脑幕裂孔疝(颞叶疝,海马沟回疝);枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)。脑疝的分期:脑疝前驱期(初期)脑疝代偿期(中期)脑疝衰竭期(晚期),一观察要点,1.密切观察脑疝的前驱症状，及时发现早期颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危急患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1h即引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。意识观察：评估GLS意
2、识障碍指数及反应程度,意识变化是脑疝出现之前的重要表现。,脑疝的护理常规,脑疝的护理常规,3.瞳孔的监测：根据脑疝的临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失提示脑疝已处于中晚期。,4.生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义,1.急救护理1立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿来加强脱水作用。2协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。,脑疝的护理常规,消除引起颅内压增高的附加因素：“三保持一注意”迅速清除呕吐物及
3、呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实；注意高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高。,脑疝的护理常规,（4）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。（5）严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。
4、,脑疝的护理常规,术后护理与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔,生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头 抬高1530，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。,脑疝的护理常规,呼吸道管理：保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异物。昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；鼻饲者注射前抬高床头15，以防食物返流入气管引起肺部
5、感染；常规氧气吸入35天，氧流量24 L/min。人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。,脑疝的护理常规,引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。（6）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 35）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度
6、）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。,脑疝的护理常规,饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食,吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。,脑疝的护理常规,限制探视人员，保持病房安静。指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。避免剧烈咳嗽及用力排便。进行饮食指导。指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。对出院患者若带有留
7、置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。,三、指导要点,脑疝的护理常规,二.休克患者护理常规,什么是休克?休克:系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。,二.休克患者护理常规,一.观察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。
8、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。,二.休克患者护理常规,观察中心静脉压（CVP）的变化。（正常值是5-10CMH2O）严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化，注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。,二.休克患者护理常规,二.护理要点取平卧位或休克卧位，保持病房安静。迅速建立静脉通道，保证及时用药。根
9、据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。,二.休克患者护理常规,保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理
10、记录。保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。,二.休克患者护理常规,做好各种管道的管理与护理。预防各种感染。病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10.严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。11.做好患者及家属的心理疏导。,二.休克患者护理常规,三.指导要点进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。指导患者按时服药，定期随诊。,胸腔闭式引流术是胸外科应用较广的技术,是治疗脓胸,外伤性血气胸,自发
11、性气胸的有效方法.目的:1.排除胸腔内积气,调整胸内负压;2.维持纵隔正常位置3.促进肺复张,三、胸腔闭式引流护理常规,三、胸腔闭式引流护理常规,一.观察要点严密观察生命体征的变化。观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。观察引流管处伤口的情况。拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状,保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，
12、利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。,三、胸腔闭式引流护理常规,二.护理要点,维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每3060分钟1次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常水柱上下波动46cm;如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。,三、胸腔闭式引流护理常规,妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低
13、于膝关节，保持密封。准确记录:每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，35次/日，每次以患者能耐受为宜。,三、胸腔闭式引流护理常规,脱管处理:若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。拔管指征:4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10m
14、l，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。,三、胸腔闭式引流护理常规,三.指导要点做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。保证休息，合理活动及营养均衡。,三、胸腔闭式引流护理常规,四.心力衰竭护理常规,心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜
15、间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。,一.观察要点严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。观察用药后的效果及有无副作用的发生。观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。,四.心力衰竭护理常规,二.护理措施休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。氧疗：持续吸氧3
16、4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68升/分);病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫;如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。,四.心力衰竭护理常规,严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现;如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用
17、洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅.,四.心力衰竭护理常规,病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量.皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤.心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。,四.心力衰竭护理常规,三.健康教育予以饮食指导，戒烟、戒酒。注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。告知患者按时服药，定期复诊。指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。,四.心力衰竭护理常规,谢谢！,
