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1、合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标。,合理用药(WHO1985),患者所用药物适合其临床需要所用剂量及疗程符合患者个体情况所耗经费对患者和社会均属最低,*,*,*,近年来，随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加，滥用药物造成的严重损害屡有报道。,卫生部曾公布数字显示，我国每年因药物不良反应死亡20万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到8万人，而同期欧盟因滥用抗生素死亡1万人。,基本要素,安全性,有效性,经济性,适当性,药品在预防、诊断、治疗疾

2、病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。主要的不良反应：副作用、毒性反应、后遗反应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、致癌作用、致突变、致畸作用等。,一种药物常具多种作用，在正常的用法和用剂量时出现与用药目的无关的反应为副作用。一般较轻微，多为可逆性的机能变化，停药后很快消失，例如阿托品作为术前用药（麻醉前），目的是抑制腺体分泌，但术后的肠胀气、尿潴留则成为副作用。注射后心悸、口干也是副作用。,是药物引起机体发生较严重的生理、生化机能异常或结构的病理变化的反应。毒性反应可发生在人体各组织、器官。毒性反

3、应严重程度与药物剂量有关,剂量越大,毒性反应越强。毒性反应造成的机能障碍和器质性病变在停药后恢复较慢,有的终身不愈。例如氨基糖苷类抗生素对第8对颅神经的损害所致的听力减退或永久性耳聋。,是病人对药物的特殊反应。当药物或药物在体内的代谢产物成为抗原，引起人体内产生特异性抗体而发生的反应可造成组织损伤、功能紊乱。主要表现为用药后皮疹、红斑、血管神经性水肿、哮喘、血清病综合症，甚至出现过敏性休克。例如青霉素过敏反应。,是因反复用一种药品引起的人体生理或心理对药品的依赖状态，表现为强迫性需要连续或定期用药的反应或行为。因反复用某药品后机体达到了一种适应的状态，停药后原有症状出现并出现戒断症状不安、痛苦

4、，甚至危及生命，麻醉药品用于镇痛时可发生。,不是药品本身的效应而是间接结果。例如大量或长期使用广谱抗生素造成正常菌群失调而发生的二重感染（伪膜性肠炎、真菌感染）。,是个体对某些药物特有的异常敏感性引起。与药品的药理作用无关，和遗传有关。,确定诊断，明确用药目的 明确诊断是合理用药的前提。应该尽量认清病人疾病的性质和病情严重的程度，并据此确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制订适当的用药方案。在诊断明确以前常常必须采取一定的对症治疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和诊断。,制订详细的用药方案 要根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药

5、作用的一切因素，扬长避短，仔细制订包括用药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短，以及是否联合用药等内容的用药方案，并认真执行之。,及时完善用药方案 用药过程中既要认真执行已定的用药方案，又要随时仔细观察必要的指标和试验数据。以求判定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案，包括在必要时采取新的措施。,少而精和个体化 任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应。药物的相互作用更为复杂，既可能提高疗效，对病人有利,也可能增加药物的不良反应,对病人造成损害。不同病人可因其病情不同对药物作用的敏感性也不同，这就使情况更为复杂。因此，用药方案要强调个体化。除去经过深思熟虑认为必要的联

6、合用药外，原则上应抱“可用可不用的药物尽量不用”的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的。这里所说的“少用药”并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减少药物对机体功能的不必要的干预和影响。,下面从四个方面来讨论合理用药存在的误区，从而让大家了解如何合理用药。,一、用药观念存在的误区,（一）认为价格贵的药就是好药,药品的价格高低受诸多因素制约，如原料的来源和价格、生产的设备和条件、生产规模的大小、企业经营管理水平、劳务人员的工资和赢利尺度乃至研究开发该产品的花费和药品的流通环节等。,广告宣传费的支出和药品的虚高定价也使药品价格背离价值。故而,价格与药效之间不存在必然关系。,（二）认为药物用量越大

7、作用越强,每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的增加达到最大效能后,即使再增加剂量,药物效应也不会增加,增加的只是不良反应。,（三）迷信“打点滴”,静滴具有起效快、血药浓度易控制的优点,多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者。,静滴的缺点是易破坏血管的完整性,造成静脉炎、血栓形成及败血症等,并可出现药物热原反应。临床不作为首选治疗方法。,（四）看广告用药,追求新药,有些广告为了迎合患者的心理,常扩大药物疗效,对药物的不良反应和禁忌症提得较少。由于广告效应的影响,患者迫切渴望应用新药的心情可以理解,但不应一味盲目追求新特药。,新药的性能和疗效,尤其是不良反应,需在临床广泛实践中不断考察,以进一

8、步评价其安全性和潜在的危害性。其次,目前绝大部分新药是老药的复方制剂或新剂型,只是改变了剂型和用药途径,疗效并不一定增强。,二、如何看待输液,发改委最近透露，中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。,（1）国内输液的现状,（一）国内输液的现状,在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”；而在中国，输液简直成为一种就医文化，好像不输液就治不了病，以致大部分人患上“输液病”。,“感冒严重，打针、吃药不管用，输液来得快。”这是目前国内很多患者的共识。,正因为多数患者有这样的要求，所以很多医院的医生在遇到感冒这样的

9、小病时，几乎无一例外地让患者挂瓶子输液。,医生的观点：感冒是自限性疾病，一般情况下吃点感冒药再来点物理降温，几天工夫就会好的。但现在大部分患者都要求给输液。如果只开口服药，患者肯定会认为医生敷衍了事，可能会遭到投诉。,（2）出现过量输液现象的原因,1、患者方面的原因 患者生病，总是想快点儿好，社会节奏快，不想慢慢养病耽误时间；跟风现象，那么多人生病都输液，我为什么不输液呢。,2、医生方面的原因 被动的满足患者的要求，很多患者觉得你要不让我输液，你就怠慢了我，你对我不太负责任；由于以药养医，吊瓶可能是吃药10倍价格，让患者多输液可能获利更多。,3、环境原因 媒体、社会及整个周边环境，对输液所产生

10、的危害做的宣传和科普太少，导致很多人没有认识到过量输液的危害。,（3）过量输液的危害,1、易将病毒细菌带入体内,在几种给药方式中，输液是最危险的。输液穿透皮肤屏障，直接把药液输入血液中，需要严格的无菌处理。,2、不良反应强烈，易导致严重后果,输液也比口服药物更容易出现药物不良反应，特别是过敏反应。如果是口服，药物中能引起过敏的杂质可能就在消化道中被消化掉，或无法被身体吸收。,但是输液时这些杂质却直接进入了血液，严重的能引起过敏性休克甚至死亡。有医生表示“药物不良反应最终还是药物本身的原因，但是输液导致了这种不良反应的加剧。”,（4）正确认识输液,世界卫生组织确定的 合理用药原则是：能口服的不肌

11、肉注射 能肌肉注射的绝不静脉注射,在美国，医生对用药十分谨慎，非常重视药物副作用的问题。一般医生不随便给病人输液，除非遇到不得已的情况。这主要有四方面原因：一是输液比较容易产生不良反应；二是交叉感染；三是为了减少病人在用药时的疼痛；四是避免病人产生抗药性。,专家认为只有3种情况必须输液：1、吞咽困难 2、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等）3、病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理的情况,那么，除了上述 三种情况，完全可 以口服药物代替输液。滥用静脉输液一则多花钱，二则可使你的身体受到伤害，严重的甚至断送性命。,（一）国内抗生素使用现状,在中国购买和使用抗生素的门槛非常低，长时

12、期以来人们已经 习惯了把抗生素当做家庭的 常备药，以至于稍有头疼脑 热人们就要使用抗生素。,世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是30。在美国、英国等发达国家院内使用率是2225，近5年在中国医院的使用率在67到82之间。,（二）过量使用抗生素的危害,1、产生不良反应 抗生素的不良反应最严重的是过敏反应。目前我国有200多种抗生素，研究表明，每种抗生素对人体均有不同程度的伤害。,比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；庆大霉素、万古霉素可损害肾脏；四环素易导致四环素牙等。,2、损害人体器官 药物对人体各种器官都会造成不同程度的损害。抗生素在杀菌同时，也会影响肝、肾脏功能、造成胃肠道反应等。

13、,3、产生耐药性 抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。如今，耐药的超级细菌越来越多，其涌现速度已经超过抗生素的研发速度，胜利的天平正在向病菌一侧倾斜。,细菌耐药机制,PBP,PBP,PBP,g,g,g,plasmid,AB,AB,III通透性降低,I 抗菌药物钝化,IV主动外排,抗菌药物钝化酶,II 抗菌靶位变异,4、会杀灭体内正常的菌群 比如说人体肠道细菌，按一定的比例组合，各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态平衡，长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑制，未被抑制的细菌乘机繁殖，从而引起菌群失调，可以引起一些维生素的缺乏，使身体抵抗力下降。,（三）关于抗生素的几个误区,通常，感冒是由

14、病毒引起的，抗生素对于病毒是没有效果的，此时使用抗生素对病情没有帮助。,1、感冒一定要使用抗生素,2、新抗生素比老的好，贵的比便宜的好 老的抗生素虽然抗菌谱“窄”一些，耐药比例高一些，但抗生素讲究的是“敏感”，如果“药敏试验”证明病菌对这种抗生素敏感，即使老药一样可以立“新功”。,3、频繁换药 抗生素发挥功效的前提是，药物在血液里的浓度和时间达到有效的水平，因此，立竿见影的效果虽然不少见，但指望用药后马上能药到病除也不切实际。,如果抗生素疗效不明显，先要考虑用药时间是否足够。提早换药，不光无助于病情的好转，而且会造成细菌对多种抗生素产生耐药性。,4、一旦见效马上停药 抗生素有其规定的疗程。如果

15、一有效果就停药，不光治不好病，反而可能会因为残余的细菌作怪而使病情反复。,抗感染疗法的基本思路,抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。,正确的诊断,有效的治疗,一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。,感染的定位,抗感染疗法的基本思路,正确的诊断,咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染,伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎,尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感 染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染,腹痛、腹泻、呕吐示消化道感

16、染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量 少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症,感染的定位,感染的定位,有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。,当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。,在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思

17、路。,确定致病原,抗感染疗法的基本思路,正确的诊断,确定致病原主要通过以下途径实现,确定致病原,规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药敏测定,根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类,确定致病原,确定致病原,在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威 著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这是合理应用抗菌药最实用的途径。,有效的治疗,选择最合适的抗菌药是有效抗感染治疗的关键。有的临床医生满足于熟悉几种广谱抗菌药用于治疗常见的感染，这类方案通常虽可获得一定疗

18、效，但并非最佳方案，遇到危重病例，也许会丧失治疗与抢救的时机。,合理的选药,抗感染疗法的基本思路,（3）从患者的生理、病理状态考虑，选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。,所谓最为适合的抗菌药，主要从以下三方面考虑：,（1）从抗菌作用考虑，对致病原具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不强。,（2）从抗菌药的药动学考虑，在感染部位可达较高的有效药物浓度。,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生,选择药物

19、种类和给药方案时，必须兼顾药效学（PD)和药动学(PK)两种参数。因为药效学和药动学相结合参数是判断抗菌药体内疗效的最重要指标,给药方案的选择,临床药动学（PK）是研究在临床剂量下，体液中浓度（C）和时间（t）关系临床药效学（PD）则是研究体液中浓度与药效（E）的关系近年来将体外药效学指标MIC和体内药动学参数结合起来，即将PD与PK结合起来，以探讨抗感染化疗中的量-效关系（如Cmax/MIC），和时效关系（如TMIC），以优化给药方案,给药方案的选择,阻碍细菌细胞壁合成,影响细菌细胞膜通透性,影响菌体蛋白质合成,-内酰胺类 磷霉素 环丝氨酸 万古霉素 杆菌肽,多粘菌素 制霉菌素 两性霉素B咪

20、唑类,氨基糖苷类 四环素 氯霉素 林可霉素 大环内酯类,作用机理,影响细菌核酸代谢,抑制细菌叶酸代谢,抑制结核环脂酸合成,喹诺酮类 利福霉素 呋喃类 5-氟胞嘧啶 灰黄霉素,磺胺类 甲氧苄啶素,异烟肼 乙硫异烟胺 丙硫异烟胺,作用机理,抗菌药物依作用性质分为,1 繁殖期杀菌剂,2 静止期杀菌剂,3 速效抑菌剂,4 慢效抑菌剂,头孢菌素类等,多粘菌素等,青霉素类,氨基糖苷类,四环素类,氯霉素类,大环内酯类等,磺胺类,联合应用指征,病原菌未查明 免疫缺陷者的严重感染,单一抗菌药物不能控制的混合感染,单一抗菌药物不能有效控制的重症感染,需长程治疗但病原菌易产生耐药的感染,药物协同作用 联合用药可减轻

21、药物毒性,1+2 协同（增强）,1+3 可能拮抗,2+3 可能协同或相加,4+1 相加或无关,1 繁殖期杀菌剂,2 静止期杀菌剂,3 速效抑菌剂,4 慢效抑菌剂,浓度依赖药物,可一天1次给药,时间依赖药物,需一天多次给药,氨基糖苷类 喹诺酮类,-内酰胺类,药品不良反应发生率高，并随年龄增高而增加,5160岁 14.4%6170岁 15.7%7180岁 18.3%81岁以上 24.9%,药代动力学改变，即药品的吸收、分布、代谢、排泄发生了变化，易于出现毒副反应。药效学改变，即药物有效血浓度及在特定部位出现的效应、作用强度、持续的时间均发生变化，易出现毒副反应。老人常患多科疾病，同时使用几种药品，

22、各种药物不良反应均可发生，药物相互作用亦可出现不良反应。,尽量避免多种药品同时用 按疾病轻重缓急、用药的利弊确定治疗顺序及优先治疗的项目，在治疗过程中不断修订、调整用药。选择最合适的药物、剂量、疗程。剂量多较青年人小。70岁减少30%，90岁仅用青年人剂量的1/21/3给药途径以口服为主，静脉注射慎用。,尽量不用损害肝肾的药物（四环素、氨基糖苷类抗生素），严密监测肝肾功能。不宜长时期用一种药物（除终身用药的慢性病）。不滥用药品。老年人常有头痛、关节痛等，慎用止痛剂，致胃乳头坏死、间质炎症、肾功能障碍。,孕妇安全用药,各器官机能及物质代谢巨大变化，各器官负担加重，孕期体内孕激素水平增高，抑制了肝

23、脏对多种药物的解毒功能。孕早期的反应（呕吐、厌食等）致营养不足，孕晚期心、肝、肾负担更重，易受损害，易发生药物毒副反应机会增多，反应严重程度增加。孕妇用药不当殃及胎儿，妊娠期最好不用任何药物。,使用某些药物可致胎儿畸形、流产、死亡。抗癫痫药物、抗过敏药、抗凝药等。,用药影响胎儿生长发育。用四环素四环素牙,禁用磺胺类药。噻嗪类利尿药、呋喃类药利血平、硝普钠等。,忌用巴比妥类药品、保泰粉、安定、利眠宁、安吡酮、四环素、氨基糖苷类抗生素、皮质激素、乙烯雌酚、抗甲亢药、奎宁类药品、睾丸酮、黄体酮（早期治疗先兆，流产可用）、维生素K。以上药品有的致胎儿畸形，有的引起出生后终身代谢障碍、器官功能异常,新生

24、儿（出生28天内）、婴儿、儿童各器官系统的结构、功能均不成熟、不完善，大多数药物的药代动力等及药效学与成年人有显著差别，药物的不良反应易于发生，加上酶量少活性低，肝灭活功能差，易发生药物毒性反应。肾脏发育未成熟，有作用的肾单位少，排泄药物能力低下，易致蓄积中毒。,小儿易于发生呼吸道、肠道感染，抗生素应用机会较多，要慎用。,尽量使用窄谱抗生素。给药间隙不宜过长代谢快。给药量不可简单地按成人量的几分之几，应按体重及体表面积计药（有公式）。给药方法：口服为主。服药呕吐后立即补足剂量。,遵照医嘱，不随意加减剂量及服药次数正确服用不同剂型药品冲剂加开水溶解后冲服。胶囊有软、硬及肠衣胶囊，均应整粒服用。片

25、剂薄膜片、普通片可嚼碎或溶化后服。肠衣片不可嚼碎或溶化后服。控释片、缓释片、多层片必须整片吞服，否则破坏结构，影响疗效。泡腾片、咀嚼片用水溶解或嚼碎后服，以增加吸收面积，见效快。,服药小常识,一般按早、中、晚餐时间，分早、中、晚三次服用。空腹服药在餐前1小时服餐前或餐后服餐前、餐后半小时睡前服睡前半小时中药溶剂或成药一般早、晚空腹服,服药小常识,坐或站位,不宜躺着服药。用开水至少100毫升以上送服。,意外虽出于一时的疏忽但疏忽就源自于习惯,如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！,丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战斗，亡了一个帝国。,谢谢大家的聆听！,